本期作者简介
薛奇，毕业于北京大学医学部，医学博士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。
本期指导作者简介
赵嫣，医院心内科副主任医师；年硕士研究生毕业于医院心内科。从事心血管疾病诊治和研究10余年，积极推动心力衰竭规范化诊治；主持浙江省中医药管理局课题一项，已通过验收，并获得年浙江省中医药科学技术三等奖；发表SCI论文多篇；年赴日本大阪大学附属病院循环器内科临床研修2月；年由浙江省卫生健康委选拔医院心衰中心临床研修3月。
心源性猝死（SCD）是心衰患者常见的死亡原因之一。药物治疗如β受体阻滞剂、RAAS阻断剂已被证实能降低心衰患者心源性猝死的风险。20世纪90年代后期，心脏再同步化治疗（CRT）的出现，又更进一步降低了心源性猝死的风险。近20年来，心脏再同步化治疗技术越发成熟，临床上应用也越来越广泛。各种临床研究也层出不穷。
Se′rgioBarra等人通过系统性综述的方法，分析了近20年接受CRT治疗的患者SCD发生率的变化趋势。作者收集了从CRT出现到年4月30日间所有有关CRT-P或CRT-D的研究，共筛选了53项研究。研究的主要终点为SCD，次要终点包括全因死亡、进展性心衰死亡和非心源性死亡。分析的因素包括年龄、性别、心脏装置类型（CRT-D还是CRT-P）、左室射血分数、NYHA分级、QRS波宽度、病因、有无房颤、药物等等。
结果：最后的患者数为例，其中CRT-D患者例，CRT-P患者例。随访总共为个患者年，分别为CRT-D个患者年和CRT-P个个患者年。总共发生了例SCD。CRT-D患者SCD发生率为5.5例每患者年，相当于占全部死亡的9%，心衰死亡和非心源性死亡发生率为29.8例和16.1每患者年。CRT-P患者SCD发生率为18.1例每患者年，相当于占全部死亡的18.5%。心衰死亡和非心源性死亡发生率为44.7例和27.5每患者年。SCD发生率从年早期开始有一个缓慢下降的趋势，平均每年减少1.5例SCD每患者年。
随机对照研究和观察性研究的CRT患者SCD发生率有所不同，随机对照研究SCD发生率更高，(15.3vs.8.2perpatient-years,P=0.)。但是两种研究的SCD发生率随着时间都在呈现下降趋势。
另外，心血管死亡率、进展性心力衰竭死亡率、非心源性死亡率未发现有下降趋势。全因死亡有下降趋势。CRT-D和CRT-P患者SCD有下降趋势。CRT-P患者SCD发生率为-年的接近58.7例每患者年,-到30例，-年13.7例。CRT-D患者则为-年的22.1例每患者年,-到5.5例，-年4.1例。下降幅度CRT-P更高。
最后，作者还发现CRT患者的特点也在发生变化，β受体阻滞剂的使用率逐渐升高，年龄越来越大，EF值越来越高，QRS波时限越来越窄。而NYHA分级、性别、病因、房颤、RAAS阻断剂的使用这些情况保持相对稳定。
总之，该系统性综述指出CRT患者的SCD发生率逐步下降，对临床医生来说是一件可喜的事情。CRT确实给心衰患者带来获益。
之江心学评述：这项系统的综述表明，过去二十年来，在CRT研究中SCD的比率显着下降，而CRT-P与CRT-D植入者之间的SCD比率的差距正在缩小。药物治疗和CRT装置技术的逐步改进以及患者基线特征的改变可能导致CRT心力衰竭患者的SCD率进一步降低。除颤器因为脉冲发生器大，装置并发症相对较多，费用高于CRT,无论是否使用额外的除颤器，治疗医生应认真考虑设备类型的选择。
CRT本身降低SCD发生通过多种作用机制，包括CRT改善左室EF值以及改善左室重构等；随着CRT左室导线递送系统的改善，技术的进步以及选择患者严格按照指南推荐，更好的使用包括B受体阻断剂在内的标准治疗，使得SCD的发生下降。
本研究也存在局限性，首先，大多数观察性研究没有预先确定死亡原因的裁决程序，很可能某些SCD观察研究的案例可能被错误分类；第二，随机临床试验的主要局限性是其外部验证。随机研究的趋势是否反映接受CRT治疗的“真实”心力衰竭患者有待探讨。第三，计算特定累积死亡率的理想方法（例如SCD）包括Fine和Gray的非参数累积发病率函数，该函数考虑了非SCD的竞争风险，以及使用标准化发病率而不是粗率。但是，这对于所有研究都将需要个体患者水平的数据，这是不可行的。第四，推断是基于群体的总体群体的个体（例如人口数量而不是个体数据）。为了确定是否通过组级别分析获得的假设适用于个人，将需要个人级别的数据。最后，关于CRT-D人群中ICD疗法实施的数据尚无法获得，ICD疗法数量的任何潜在下降也可能是反映了ICD程控的最新变化，而不是持续性室性心律失常发生率的真正下降。
参考文献
SérgioBarra,RuiProvidência,KumarNarayananetal.Timetrendsinsuddencardiacdeathriskinheartfailurepatientswithcardiacresynchronizationtherapy:asystematicreview.EuropeanHeartJournal,Volume41,Issue21,1June,Pages–.医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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