热点访谈谢瑞芹左心耳封堵和射频消融的一站

来源：先心病治疗时间：2021-4-6

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谢瑞芹教授

医院

导读

　　医院谢瑞芹教授就目前开展的一站式治疗的理论依据及其具体意义、最新欧洲共识对左心耳封堵术的内容更新及亮点、年在European发表的一站式内容和JAMA子刊发表的美国医保系统大样本真实世界研究结果对我国专家的启示及谢教授所在中心一站式手术的经验及术中应该注意的事项等问题进行了访谈。

问

　　医学网：谢教授，您好！“一站式”治疗策略是房颤患者的一种新选择，请您介绍下什么是一站式手术治疗？它的理论基础是什么？

答

　　谢瑞芹教授：众所周知，房颤有两个危害，一是左右心房相继变大，最后导致心衰，形成房颤心肌病；二是容易导致栓塞，尤其是脑栓塞。目前房颤抗凝指南给予我们的提示是栓塞风险比较高的病人，即使通过射频消融等各种手段将其转换成窦性心律，仍建议这部分病人长期口服抗凝药，因为病人还会有复发的风险。针对一部分病人，如果他的CHADS2-VASc评分很高（男性≥2分，女性≥3分），也就是有栓塞的风险，而且病人又不能吃抗凝药，或者抗凝药有禁忌，如何在解决房颤的同时又能预防栓塞的发生？一站式手术应运而生，通过导管消融将其转成窦性心律，解决或减少病人心衰发生，另外通过左心耳封堵术，代替终身口服抗凝药来预防栓塞事件的发生。使病人获得最优、最高效的治疗效果，显然一站式手术的意义重大。另外，从经济学角度来看，一站式治疗很大程度上能减轻病人的负担，将两台手术融合到一起使病人获得最大的价效比。

问

　　医学网：我们　　谢瑞芹教授：能够在这样权威杂志发出“一站式”手术的声音，的确令我们很兴奋，在业内引起广泛　　医学网：惊喜接连不断，今年JAMA子刊也有左心耳封堵内容的发表，请您谈谈文章对国内的专家有怎样的启示和内容的借鉴？

答

　　谢瑞芹教授：发表在JAMA杂志的文章，是关于真实世界里的临床研究。在美国的医保系统里对做了左心耳封堵然后进行报销的这部分病人进行了一个回顾性的汇总，是一个样本量较大的真实世界的研究。在前期没有做任何的设计，充分做到了真实世界的分析，目的为了确定左心耳封堵治疗的这部分医保病人临床特征和获益情况。

　　研究入选的病例年限从年1月份到年的12月份，共汇总了例患者，年龄均为65岁以上的房颤病人。直到年1月到8月对数据进行分析，平均年龄是78岁，其中75岁以上的人群占到了69%，CHA2DS2-VASc评分是4.3分。半年随访结果发现因缺血性卒中或TIA再住院的比例仅有1.2%。也许这部分病人住院是因为房颤栓塞，也许是因为高血压动脉硬化的脑血栓，但是总体来说结果只有1.2%，这个数值明显低于预期值。虽然其一年死亡率是7.5%，但不一定是因为左心耳封堵而导致死亡，也许因为癌症，也许是因为自然死亡或其他不可控因素，半年内因为缺血性卒中和TIA住院的这个比例已经是相当低了。由此可以得到提示，真实世界行左心耳封堵手术，在减少卒中事件发生方面起到了关键性的作用。

问

　　医学网：年ESC会议期间，发布了左心耳封堵欧洲专家共识。请您谈谈本次共识在左心耳封堵适应症方面有哪些亮点和更新？

答

　　谢瑞芹教授：今年ESC会议最新公布的左心耳封堵专家共识当中，和往年相比确实是有所更新。就适应症而言，从以下情况进行了评估：一、对于非瓣膜性心房颤动患者和CHA2DS2-VASc评分，男性≧2分，女性≧3分这种栓塞风险大，并伴有出血风险高，HAS-BLED评分≧3分，不愿口服抗凝药，或者是有抗凝药禁忌症的患者，建议行左心耳封堵治疗；二、新提出的特殊亚组人群可以考虑左心耳封堵，这四种人群包括：（1）口服抗凝药仍然发生卒中事件的病人（2）射频消融后左心耳电隔离的病人（3）适合一站式手术的病人（4）超早期预防的左心耳封堵的病人。国外专家共识根据证据等级不同，左心耳封堵的适用强度表述为“应该”、“可以”和“不应该”三类。所谓超早期预防左心耳封堵患者是指现在没有房颤，但是有房缺，具有高危险性发展成房颤的这部分房缺人群。其中后三类人群是本次共识中新提出的。因此新共识在一站式手术的适应症方面，至少对于左心耳封堵适应症在逐渐的认可和扩大。

问

　　医学网：贵中心在一站式手术治疗方面做了很多探索，请您分享一下贵中心一站式手术的结果和经验？开展手术过程中需要注意哪些事项？

答

　　谢瑞芹教授：我们中心确实做一站式手术较多，在河北省率先开展。通过随访结果证实成功率能到达99%。

　　我们中心一直坚持和强调：（1）对于一站式手术治疗，病人必须同时具备做导管消融的指征和左心耳封堵的指征，二者缺一不可。（2）注意消融和封堵的先后顺序，到底是先消融后封堵，还是先封堵后消融？首先要根据封堵器的不同样式采取不同的手术顺序，对于“塞式”型封堵器而言不管是先消融后封堵，还是先封堵后消融，影响不是很大。对于“盘式”型封堵器而言建议先消融再封堵，因为封堵器的盘子可能会影响后边的消融治疗。（3）术者一定要把握房颤消融和左心耳封堵成功率，这两个手术虽然放在一起做，但是每个手术的质量都要把控，注意一些细节的问题。术中特别要注意残余分流的问题，因为射频消融时患者脊部是水肿的，再进行封堵待水肿消失后有可能导致残余分流。如果残余分流很高的话，一站式手术效果肯定不如单独封堵效果好。为了预防残余分流的问题，我们术中要注意以下细节。首先，封堵手术要有足够的左房压，要求左房压达到15毫米汞柱以上。其次，以塞子式的封堵器为例，我们压缩比要掌控在至少在10%以上，甚至是15~25%之间。再次，不同形式的封堵器要按照不同的原则进行评估。只有将这些细节问题处理好才能将残余分流问题把控好，提高临床治疗效果。

问

　　医学网：目前业内十分　　谢瑞芹教授：DRT在左心耳封堵领域里确实是大家比较　　谢瑞芹，医院心血管内一科主任，主任医师、教授、医学博士，博士研究生导师。

　　现担任河北省生物医学工程学会心律学分会主任委员；河北省医师协会心律医师分会副主任委员；河北省医学会内科学分会候任主任委员；第十屇中国生物医学工程学会心律分会全国委员，中国心脏学会第一届理事会理事；中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员；国家卫健委心房颤动综合管理专项能力培训项目专家组组员;国家卫健委房颤培训基地负责人；中华医学会左心耳工作委员会首批全国带教导师；全国房颤冷冻消融国际认证带教老师。享受河北省政府特殊津贴专家，河北省三三三人才工程二层次人才。

　　主要从事起搏电生理专业,擅长各种快速心律失常的诊断和导管消融治疗，尤其对房颤射频消融、冷冻消融及经皮左心耳封堵手术有很高造诣。另外在缓慢心律失常的诊断及双腔及三腔起搏器的安装以及希浦系统起搏方面也具有较高造诣。获河北省科技进步二等奖1项、河北省科技进步三等奖4项及河北省医学会科技进步一等奖4项。

　　已在国内外专业期刊发表研究论文余篇，其中多篇被SCI收录，最高影响因子为7.0以上。主编专业著作4部，参编1部。承担省市级多项课题。