作者：阳爱梅1，郭予雄1，侯铁英2，胡燕1，孙跃玉1，昌艳军1，林晓源1，何少茹1
单位：1.医院儿科重症监护病房；2.医院院感科
摘要目的
探讨儿科重症监护病房先天性心脏病术后呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）肺炎克雷伯杆菌（Klebsiellapneumoniae,KP）感染的临床特点及细菌耐药性分析。
方法
总结医院儿科重症监护病房（PICU）年1月至年12月先天性心脏病术后确诊KP-VAP患儿31例的临床资料及药物敏感试验结果。
结果
年1月至年12月医院获得性肺炎患儿例，先天性心脏病术后KP-VAP患儿31例（7.1%）。敏感抗生素分别为亚胺培南（泰能）（.0%），头孢替坦（.0%），厄它培南（.0%），阿米卡星（.0%），哌拉西林/他唑巴坦（87.2%），左氧氟沙星（87.2%），环丙沙星（87.2%）；前5位耐药抗生素分别为氨苄西林（.0%），氨苄西林/舒巴坦（84.0%），头孢曲松（80.7%），头孢唑啉（70.9%），呋喃妥因（58.1%），复方新诺明（51.6%）。
结论
先天性心脏病术后KP-VAP感染，在4个月龄以下婴儿感染率相对较高；经验性治疗可选用亚胺培南、头孢替坦、厄它培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星。
肺炎克雷伯杆菌（Klebsiellapneumoniae，KP）是一种常见机会致病菌。在我国，有研究发现KP是院内感染占第二位的致病菌，占9.03%[1]。而重症监护病房（intensivecareunit，ICU）中的患者是呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）的多发群体[2]。近年头孢菌素与碳青霉烯类药物使用广泛，KP对常用抗菌药物的耐药率有所增加。所以，了解儿科ICU的KP感染及耐药性变迁，有利于院内感染的控制和治疗。本文总结分析医院儿科ICU自年1月至年12月先天性心脏病术后诊断KP-VAP患儿的临床资料及药敏结果，为治疗提供依据。
1资料和方法
1.1菌株来源
收集年1月至年12月在医院儿科ICU内先天性心脏病矫治术后机械通气超过48h的患儿临床资料，以肺泡灌洗液或气管内吸引痰KP培养阳性31例为研究对象。
1.2细菌鉴定方法
菌株分离遵循《全国临床检验操作规程》（第3版），采集的标本予严格质量控制，使用VITEK2ComKPct微生物鉴定药敏分析仪（法国梅里埃公司）进行分析。
1.3药敏试验
药敏试验使用包括头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、氨曲南、头孢唑啉、阿米卡星、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南（泰能）、左氧氟沙星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、复方新诺明、头孢哌酮/舒巴坦、厄它培南共19种抗菌药物。头孢哌酮/舒巴坦的药敏试验采用纸片扩散法（K-B）测定。
1.4KP呼吸机相关性肺炎诊断
符合VAP诊断标准[3]；肺泡灌洗液或气管内痰培养≥2次鉴定为KP。
1.5统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行统计处理。计数资料用[n（%）]表示，以χ2检验进行比较。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验进行比较。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床特点
31例KP肺炎中男性14例（45.2%），女性17例（54.8%）；年龄范围2.97（1～24）个月，1～3个月龄20例（64.5%），4～6个月龄7例（22.6%），7～12个月龄3例（9.7%），12～24个月龄1例（3.2%）。
2.2心脏手术类型
动脉导管结扎术4例，肺动脉狭窄矫治术2例，室间隔缺损修补并房间隔缺损修补或卵圆孔缝闭术11例，主动脉缩窄矫治并室间隔缺损修补术或卵圆孔缝闭术4例，多发房间隔缺损修补术1例，完全型房室间隔缺损矫治术1例，全肺静脉异位引流矫治并房间隔缺损修补术4例，右心室双出口矫治术2例，大动脉转位矫治术2例。
2.3发生率及时间
年1月至年12医院获得性肺炎例，KP肺炎31例，占医院获得性肺炎7.1%（31/）；KP感染率分别为年15例（48.4%），年16例（51.6%）。KP感染发生于气管插管呼吸机辅助呼吸后（3.66±2.77）d。
2.4抗菌素使用
分离出KP前13例（41.9%）未用抗生素，18例（58.1%）使用了抗生素，其中12例（38.7%）使用一种抗生素，为哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、头孢吡肟、头孢曲松；6例（19.4%）使用两种或两种以上抗生素，为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢呋辛、万古霉素、阿莫西林克拉维酸钾。用药时间为（4.89±2.66）d。分离出KP后分别选用亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、头孢菌素类（头孢哌酮/舒巴坦），或联合氨基糖甙类（阿米卡星）、复方新诺明。抗生素疗程（9.65±3.64）d。
2.5药敏试验
药敏结果见表1、表2。敏感抗生素分别为亚胺培南（泰能）（.0%），头孢替坦（.0%），厄它培南（.0%），阿米卡星（.0%），哌拉西林/他唑巴坦（87.2%），左氧氟沙星（87.2%），环丙沙星（87.2%）；其中23株为产超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrumbeta-lactamases，ESBLs）KP（74.2%）。前5位耐药抗生素分别为氨苄西林（.0%），氨苄西林/舒巴坦（84.0%），头孢曲松（80.7%），头孢唑啉（70.9%），呋喃妥因（58.1%），复方新诺明（51.6%）。
2.6预后与转归
31例患者经治疗痊愈29例（93.6%），死亡2例（6.4%）。
3讨论
KP是下呼吸道、泌尿道以及血源感染的重要病原菌，医院感染的重要病原菌[4]。联合应用抗生素种类及时间、既往住院的频次、免疫抑制剂的应用、反复呼吸系统感染是儿童KP感染的影响因素[5]。KP感染多见于有基础疾病的患儿，如本资料所示均为先天性心脏病患儿且接受手术治疗；本组中4个月以下婴儿有20例，占64.5%，可见年龄越小，KP-VAP发病率越高。这些患儿均有留置中心静脉置管、有创动脉压力监测、尿管、胃管、引流管等侵入性操作，及一种或以上抗生素的应用，也增加了KP-VAP的发生机率。
入住ICU的患儿大部分经历了大剂量及长疗程的抗生素治疗，再加上本身免疫力低下，存在菌群失调，更易出现病原菌感染及产生耐药菌株[6]。本调查结果显示，前5位敏感抗生素依次为亚胺培南（泰能），头孢替坦，厄它培南，阿米卡星，哌拉西林/他唑巴坦，左氧氟沙星，环丙沙星。因此，对未能及时获取病原学证据，而临床高度怀疑KP感染的患儿，经验性治疗依敏感性可及早选用亚胺培南（泰能）、头孢替坦、厄它培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星等药物。但氨基糖苷类药物存在较强的耳毒性和肾毒性，喹诺酮类药物对骨骼发育存在不良影响，限制了它们在儿科的临床使用。
KP的耐药机制与细菌产ESBLs有关，质粒介导可使已产生耐药的基因在菌株间相互扩散、转移，进而发生严重的院内感染[7]。Nicola等[8]报道KP产ESBLs率呈上升趋势，已达78%。而国内类似报道为48.9%[9]。本资料显示，KP产ESBLs率达74.2%，提示我院儿科ICU的KP产ESBLs检出率较高，而产ESBLs菌株常表现为多重耐药。产ESBLs的KP菌株可水解多种头孢菌素类、青霉菌素类及单酰胺类药物，使其敏感菌变成耐药菌[10]。ESBLs可被β内酰胺酶抑制剂所抑制，故β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类抗生素联合应用或复方制剂使用，可增强后者的药效。碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）因其特殊的化学结构，β内酰胺环不被水解，稳定且耐酶，目前仍是产ESBLs菌株的有效药物。因此，碳青霉烯类、含酶抑制剂及氨基糖苷类抗菌药物可作为治疗KP感染的首选药物。这可能与上述药物作用于细菌的不同部位，增加细菌胞质膜通透性，抑制细菌产生诱导修饰，抑制主动外排机制，抑制细菌生物被膜形成及耐药基因传播等有关[11]。
我国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测网年的数据显示，儿童KP对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为6.7%、7.7%，较年同期数据有所上升[12]。本组资料提示KP对头孢菌素类、头孢菌素复合制剂、喹诺酮类均有较高的耐药率，但哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南、厄他培南仍保持较高的敏感性。与周蓉等[13]对株KP感染的临床分布及耐药性分析的研究结果相近。本文监测KP对阿米卡星、左氧氟沙星敏感性也仍较高，与文献[14]报道类似，可能与此类药物在本院使用较少有关。因此，对多重耐药或重症KP感染，推荐以联合用药为佳，可选用抗KP的β-内酰胺类抗生素或碳青霉烯类加氨基糖甙类，或使用加酶抑制剂类抗生素如哌拉西林/他唑巴坦。本研究中治疗多采用联合用药，主要为三代头孢菌素加喹诺酮类或氨基糖苷类，对ESBLs阳性的患者，采用β-酰胺酶类抗生素与氨基糖苷类或喹诺酮类联合应用，或碳青霉烯类，或使用加酶抑制剂类抗生素，主要应用的药物依次为亚胺培南，哌拉西林/他唑巴坦或第三代头孢类联合阿米卡星等。有研究对重症感染多采用第三代头孢与氨基糖苷类或喹诺酮类联用，或单用亚胺培南；产ESBLs的耐药菌感染时，不宜选用第三代头孢菌素，可选用酶抑制剂的复合抗生素或碳青霉烯类[15-16]。
总之，近年来KP对常用抗生素的敏感性逐年下降，已对多种抗生素产生不同程度的耐药性且呈多重耐药趋势。因此，我们应持续对KP耐药性变化状况进行观察和分析，对菌株的耐药机制加以探究，采取有效措施，加强儿科ICU病原学及耐药监测，掌握流行菌株分布和耐药趋势。经验性KP治疗必须根据本科的细菌耐药性监测结果，结合临床感染情况，选择最佳抗感染方案，尽量避免耐药菌株的产生。
参考文献（略）
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