本期作者简介
庞洁，毕业于浙江大学医学院，医学硕士，主治医师，从事心血管疾病的诊治及相关研究，主持省自然基金1项，卫生厅课题1项，参与多项省部级课题。
本期指导作者简介
丁亚辉，医院心血管内科主任医师，科副主任，浙江省医坛新秀，硕士生导师，年度最佳医生和最佳下沉专家。担任浙江省康复医学会心脏介入与心衰康复专业委员会副主任委员，浙江省医学会血栓与止血分会青委会副主任委员，浙江省医学会心血管病学分会青年委员。主要从事冠状动脉介入诊疗技术，完成超例手术。曾赴美国、日本、以色列等国家学习。目前主持省级课题1项，厅级课题3项。以第一作者、通信作者（含共同）在国内外期刊杂志发表论文20余篇。授权国家实用新型专利4项。
房颤合并生物二尖瓣患者需要长期抗凝治疗。在Rocket-AF研究中，利伐沙班被证实在预防卒中和系统性栓塞方面不劣于华法林，但植入生物瓣膜的患者被排除在试验之外。因此，研究者开展了一项多中心、随机、非劣效性、开放标签设计的RIVER研究，比较了20mgqd利伐沙班和剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）在心房颤动和生物二尖瓣患者中的有效性和安全性。方法：研究纳入了≥18周岁；永久性、阵发性或持续性的心房颤动或扑动；接受生物二尖瓣置换术至少48小时后，正在接受(或计划接受)口服抗凝药；排除标准是利伐沙班或华法林禁忌、极高的出血风险、手术引起的一过性心房颤动和机械瓣。
主要终点是12个月死亡、主要心血管事件（卒中、TIA、瓣膜血栓形成、全身性栓塞、因心衰住院）或大出血的复合终点。次要终点是心血管死亡或血栓栓塞的复合终点。安全性终点为出血事件。
年4月14日至年7月22日，巴西49个医疗中心共入组名患者，1:1随机分配到利伐沙班组（例）或华法林组（例）。
结果：两组患者基线特征无差异（表1）。中位年龄为59.3岁，60.4%为女性。60.7%有高血压，38.8%有心力衰竭，15.4%有中风或TIA发作史。95.6%有房颤，4.3%有房扑。CHA2DS2VASc评分为2.6±1.4。二尖瓣手术与随机分组的间隔时间小于3个月者占18.8%，3个月至1年占16.8%，1年至5年占32.2%，5年以上者占30.6%。
发生主要终点事件的平均时间利伐沙班组为.5天，华法林组为.1天。(图1)在12个月，利伐沙班组17名患者(3.4%)和华法林组26名患者(5.1%)发生心血管死亡或栓塞事件(HR=0.65；95%CI，0.35-1.20)(表2)。利伐沙班组和华法林组的中风发生率分别为0.6%和2.4%(HR=0.25；95%CI，0.07-0.88)。瓣膜血栓在利伐沙班组5例，华法林组3例(1.0%vs.0.6%)。
安全终点：利伐沙班组7名患者(1.4%)，华法林组13名患者(2.6%)发生大出血(HR=0.54；95%CI，0.21-1.35)。利伐沙班组和华法林组的临床相关非大出血发生率相似(分别为4.8%和4.6%)。利伐沙班组无颅内出血事件，华法林组有5例(1.0%)。利伐沙班组致死性出血发生率为0%，华法林组为0.4%。两组总出血事件发生率无显著差异。(表3)。
结论：在房颤合并生物二尖瓣患者中，利伐沙班治疗在降低患者12个月心血管死亡、主要心血管事件或大出血方面不劣于或优于华法林。之江心学评述：房颤伴有瓣膜病或瓣膜置换术后通常都被排除在NOAC的RCT研究之外，因此让瓣膜病患者无法应用NOAC。但临床需求却真实存在。常规来说，生物瓣膜植入后需要抗凝3-6个月，如果伴有房颤需进一步延长抗凝时间，由于缺乏足够的研究证据，目前只能选择传统的华法林治疗。而RIVER研究成功验证了这类患者引用NOAC的可行性。然而与ROCKETAF相比，本试验患者较年轻平均年龄59岁，CVA病史只有13%，CHA2DS2-VASC评分要低（2.3vs3.5），所以该研究能否扩展到应用生物瓣膜老年人群还需要进一步验证。
参考文献
HelioP.Guimar?es,RenatoD.Lopes,PedroG.M.deBarroseSilva,etc.RivaroxabaninPatientswithAtrialFibrillationandaBioprostheticMitralValve,NEnglJMed;:-
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：PD-1免疫疗法增加心血管事件风险？
、之江心学：TAVR后房颤抗凝：华法林与DOAC的较量
、之江心学：抗炎药物对恶性心包积液患者远期预后的影响
、之江心学：急性心肌梗死再灌注治疗后无心衰患者是否需要长期使用β受体阻滞剂
、之江心学：冠脉小血管病变药物涂层球囊疗效或不逊于药物支架
、之江心学：CASTLE-AF亚组分析：NYHA而非LVEF影响房颤合并心衰患者导管消融效果。
、之江心学：糖尿病对急性冠脉综合征患者抗血栓管理模式及临床长期预后的影响-EPICORAsia研究
、之江心学：COVID-19患者心血管并发症对死亡结局的影响
、之江心学：房颤患者排除左房血栓的替代检查？——血D-二聚体值
、之江心学：ACE抑制剂和他汀类药物对1型糖尿病青少年的血管作用
、之江心学：祸不单行——成人先心病合并房性心律失常影响生活质量及心理健康
、之江心学：秋水仙碱的妙用：降低慢性冠脉综合征患者心血管事件发生风险
、之江心学：男女有别！永久性房颤患者危险因素、预后和生活质量介绍
、之江心学：冠脉CTA也能评估心肌缺血？
、之江心学：真实世界的房颤消融疗效评价体系
、之江心学：合并心源性休克的二尖瓣反流，介入治疗能否力挽狂澜
、之江心学：不按推荐剂量使用新型口服抗凝药物会怎么样？
、之江心学：支架内再狭窄，选择药物球囊还是药物支架？
指导：王利宏
作者：庞洁、丁亚辉
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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