本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医学博士副主任医师，医院心内科主任助理、心衰中心副主任，中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向：心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
房颤发病率正在上升到流行病的程度，并在未来几年内将呈指数增长。房颤最严重的并发症之一就是中风，15％–40％的中风患者都有房颤病史。而房颤患者中给予抗凝药是预防中风的关键治疗策略。虽然维生素K拮抗剂（华法林）作为预防中风的抗凝药已经使用了很多年，但是新近出现的新型口服抗凝药（NOAC）被认为是一个更加不错的替代选择。由于NOAC不需要定期抽血化验及其他一些便利，因此在近期的欧洲心脏病学会房颤指南中已被列为Ia类推荐。然而，近期几项研究却报道NOAC的中止率很高，中止的主要原因是大出血、胃肠道出血或消化不良。这么高的中止率不禁让我们怀疑现实生活中NOAC应用的安全性。因此，我们选取了-年间需要长期抗凝的房颤患者，这些患者均给予了其中一种NOAC。研究目的是描述NOAC中止的发生率和原因以及导致中止的严重不良事件，此外，还比较三种NOAC从开始到中止的治疗时间长短，并试图识别出中止和不良事件发生时有哪些预测因子。方法：收纳年9月到年12月之间需要长期抗凝的房颤患者，分别给予其中一种NOAC（达比加群、阿哌沙班或利伐沙班）。预期收集数据包括患者的基线特征、中止原因、平均治疗时间和中止预测因子等。结果：基线特征：总共名房颤患者，其中名在到年间服用了其中一种NOAC，在这之中有名患者CHA2DS2-VASc评分≥1分并纳入此项研究，另外64名患者CHA2DS2-VASc评分＜1分被排除（图1）。患者中平均年龄是71.9±8.7岁，名患者是女性。（52.4%）名患者是阵发房颤，（30.5%）名患者是持续性房颤，75（17.1%）名患者是永久性房颤（表1）。纳入的患者中，(35.1%)名患者给予达比加群，（44.4%）名患者给予阿哌沙班，90（20.5%）名患者给予利伐沙班（图2）。随访时间从0.2到7年，中位数随访时间为3.6年（IQR2.7-5.3）。主要终点：名患者中，（66.5%）名患者保持了指定的NOAC，而名则中止了NOAC。这名患者中，名患者换成了另外一种NOAC或者是华法林，另外34名患者则彻底中止了抗凝药服用。和换药或中止NOAC组对比，持续服用指定NOAC的患者明显比较年轻（71.2±7.9vs73.2±9.9years;p=0.02）。房颤类型在各组间也是不同的，持续服用指定NOAC组中阵发房颤占56.2%，而在换药或中止组中占44.9%（p=0.）。相反的，NOAC持续服用组中持续性房颤占25.7%，而换药或中止组中占40.1%。而永久性房颤则是18.2%比15.0%（表1）。指定NOAC更换的原因：患者自身的选择是更换NOAC最主要的原因（47/,41.6%）（表2）。随访期内28名患者因发生严重不良事件而导致更换抗凝药（换成另外一种NOAC或者是华法林）。总之，3名患者发生严重出血：非致命性颅内出血。另3名患者发生了脑血管血栓栓塞事件，6名患者发生轻微出血。在整个随访期内，13名患者死于非NOAC相关的原因。表2列举了更换治疗方案的原因，包括：被其他内科医生更改、由于房颤消融术更改、外科手术更改以及药物相关不良反应更改。彻底中止抗凝药物：34名患者彻底中止抗凝药物治疗。其中最常见的原因是患者自身的意愿（23/34,67.6%）。8名患者，中位数年龄是94岁（IQR81-96），经心脏病学专家讨论后抗凝风险比抗凝收益更多，因此中止抗凝治疗。2名患者因左心耳封堵术中止抗凝治疗，1名患者因癌症治疗中止抗凝药物治疗（表2）。完全中止抗凝药（新型口服或者华法林）治疗的患者中，8名患者是永久性房颤。在这当中，1名患者由于年龄和安全性中止，1名行左心耳封堵术中止，剩下的病人由于自身意愿中止。只有1名患者出现脑血管意外并做了左心耳封堵术。值得注意的是，没有患者因NOAC费用问题而中止抗凝治疗。中止前治疗持续时间：平均治疗持续时间是4.9（95%CI4.6to5.1）年。当按基线水平新型口服抗凝药类型进行分层时，队列研究中出现了显著性差异（log-rankp=0.）（图2）。阿哌沙班的治疗时间明显比其他NOAC更长：阿哌沙班平均持续时间5.1（95%CI4.8to5.4）年，达比加群是4.6（95%CI4.2to4.9）年，利伐沙班是4.5（95%CI3.9to5.1）年（图3）。随访期NOAC的使用：在最后的随访期内，名患者维持了一种NOAC。在这当中，71名患者一直服用指定的达比加群，而3名患者临时更换成了达比加群，因此随访期后共有74名患者服用达比加群。一开始使用阿哌沙班的患者中，名患者持续服用未中止，然而56名患者在随访期内也更换成了阿哌沙班，导致共有名患者服用阿哌沙班。利伐沙班最初有69名患者服用，随访期后59名患者维持服用，而10名患者则更换了药物（图3）。结局和不良事件预测因子：在包括了BMI、房颤类型、性别、高血压和II型糖尿病的多变量COX回归模型中，年龄（HR1.03,95%CI1.01to1.05;p=0.）是NOAC中止的一个独立预测因子（表3）。女性性别（HR2.2,95%CI1.04to4.64;p=0.04）则是严重不良事件的一个独立预测因子。结论：在这个由现实生活中的房颤患者构成的队列研究中，服用NOAC是相对安全并且耐受良好的。和其他NOAC相比，阿哌沙班可能具有更好的耐受性，当然还需要直接对比不同新型口服抗凝药的前瞻性研究来证实。之江心学评述：虽然该研究是一项单中心观察性研究，但它反映了现实生活中使用NOAC的经验，并通过相对长时间的随访获得了有统计学意义的发现。该项研究展示了以下五点关于NOAC使用的内容：1.NOAC使用的持续性高，随访期内中止率只有8.8/人年。2.随访期内严重不良事件比率低，只有1.6/人年。3.阿哌沙班在所有NOAC中有着最长的使用时间（5.1年），表明和其他NOAC对比，阿哌沙班可能有着更好的耐受性。4.年龄独立性预测NOAC的中止，并且女性性别是严重不良事件的一个独立预测因子。5.病人的意愿在决策中是最重要的，因为大部分NOAC中止原因来自于患者的选择。最后，和其他NOAC相比，阿哌沙班是否真的具有更好的耐受性，还需要一系列前瞻性研究来证实。
参考文献
Cessationofnon-vitaminKantagonistoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillation.MelissaEMiddeldorp,AashrayGuptaetal.Heart;0:1–6.doi:10.6/heartjnl--
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：苯二氮卓类安眠药物增加静脉血栓发生风险
、之江心学：体表心电图预测房颤和卒中--房间传导阻滞和P波时程介绍
、之江心学：急性心梗患者的亚临床甲减是否需要治疗？
、之江心学：MitraClip手术后导致医源性房间隔缺损
、之江心学：NSAIDs增加心梗后患者的心血管事件和出血风险
、之江心学：口服抗凝药物的房颤患者血压与事件之间也存在“J型曲线”
、之江心学：鱼和熊掌：经静脉ICD和皮下ICD的前瞻性研究结果公布
、之江心学：EP指导下左房后壁消融在不合并左房低电压持续性房颤中的作用
、之江心学：存在有导线起搏器置入禁忌的患者，行无导线起搏器植入的安全性如何？
、之江心学：急性冠脉综合征PCI术后双联抗栓治疗是否可以减量？
、之江心学：长QT综合征患者心尖段左心室收缩时间延长的预测价值介绍
、之江心学：房颤患者被遗忘的三尖瓣病变。
、之江心学：瓣膜形态影响二叶式主动脉瓣狭窄患者的TAVR疗效
、之江心学：肺动脉高压预测重度三尖瓣反流患者经导管三尖瓣修复的预后
、当秋水仙碱玩起跨界，居然有意外惊喜
、之江心学：心房颤动消融术前不行TEE/ICE是否安全：来自NOAC的启示
、之江心学：经导管主动脉瓣置入术对伴有冠状动脉疾病和严重主动脉狭窄患者冠状动脉血流动力学的长期影响
、之江心学：女性健康和动脉粥样硬化性心脏病：绝经后妇女不良妊娠结局与动脉粥样硬化性心血管疾病风险的关系
、之江心学：β受体阻滞剂在急性冠脉综合征PCI术后中的作用
、之江心学：强化降压降低心房颤动发生风险
、之江心学：NT-proBNP的新舞台——ICD之1.5级预防
、之江心学：肥厚型心肌病治疗迎来新时代：心肌肌球蛋白抑制剂Mavacamten三期临床实验结果公布
、之江心学：通过消融恢复窦律改善射血分数保留房颤患者的心衰
、之江心学：非心脏手术后新发房颤是否需要长期抗凝治疗？
、之江心学：房颤消融围术期的无症状脑梗
、之江心学：TAVR对慢性肾脏病严重程度的影响
、之江心学：新型降糖药SGLT2i在真实世界中的临床获益评估
、之江心学：P2Y12拮抗剂家族中的新星——Selatogrel
、之江心学：房颤节律控制：宜早不宜迟
、之江心学：美国心房颤动导管消融现状：GWTG-AFIB注册研究
、之江心学：先天性心脏病患者房性心律失常的手术结果：一项系统评价
、之江心学：新型口服抗凝药物与华法林对左心室血栓的治疗作用对比
、之江心学：一项随机化试验：心梗后B型钠尿肽和心脏重塑
、之江心学：2型糖尿病患者对起搏器治疗的需求增加
、之江心学：TAVR术后需要双联抗血小板吗？
、之江心学：心脏神经节消融术后心率反应性对晕厥复发或倾斜试验阳性的预测作用
、之江心学：TAVR术患者的麻醉选择：局麻还是全麻？
、之江心学：外科房颤消融术后的空白期也是3个月吗？
、之江心学：PFO介入治疗又添新招数
、之江心学：ICD一级预防再评估
、之江心学：非磁共振兼容起搏器进行磁共振扫描或不再是禁忌
、之江心学：之江心学：左房后壁BOX消融不能改善早期持续性房颤的手术成功率
、围手术期抗凝药物使用的出血预测因素评估研究
、之江心学：女性比男性更容易衰老？从整个生命历程中血压轨迹看性别差异
、当孕妇发作严重心动过速怎么办？让零射线射频消融术来解决
指导：王利宏
作者：吕平、周颖
排版：林敬阳
审稿：王利宏
欢迎扫描
转载请注明：http://www.chinahjfu.com/xxbrhzl/6927.html
