本研究纳入例CHD患儿，开展前瞻性随机对照研究，重点探讨集束化护理模式对低体重CHD患儿术后肠内营养支持的干预效果，现将结果报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
纳入年1月─年4月于我院接受手术治疗的CHD患儿例为对象，开展前瞻性随机对照研究，本研究已获得我院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患儿均分为观察组和对照组。
观察组：男23例，女36例；年龄5～12（7.71±0.74）个月；出生体重～（.58±.75）ｇ；房间隔缺损14例，室间隔缺损21例，肺动脉狭窄13例，动脉导管未闭11例。
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对照组：男25例，女34例；年龄5～12（7.95±0.68）个月；出生体重～（.68±.74）ｇ；房间隔缺损12例，室间隔缺损22例，肺动脉狭窄12例，动脉导管未闭13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
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纳入标准：年龄≤12岁；单纯CHD；自主接受手术治疗，家属签署知情同意书，且术后入住我院新生儿重症监护病房；正性肌力药物评分［多巴胺（×1）＋多巴酚丁胺（×1）＋氨力农（×1）＋米力农（×10）＋肾上腺素（×）］＜20分；术后参考医嘱启动肠内营养支持流程。
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排除标准：胃肠道疾病史或乳糜胸患儿；合并多种心内畸形及合并心外畸形患儿；接受腹膜透析治疗；需要再次手术患儿；拟术后24ｈ内撤呼吸机者。
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脱落标准：术后死亡；再次手术；家属要求退出。
1.2方法
1.2.1干预方法
所有患儿均在手术治疗后入住新生儿重症监护病房，并遵医嘱积极开展肠内营养支持，其营养液1ｍＬ热量3.34kcal。具体支持方案及护理措施如下。
1.2.1.1对照组
根据胃肠功能恢复情况，在肠蠕动开始后开始喂养，采用经鼻胃管喂养，以间断胃管滴入为主，首次给予清米汤50～ｍＬ，无异常则每3ｈ鼻饲营养液10ｍＬ/ｋｇ。如患儿出现喂养不耐受，则暂停喂养。持续不耐受则积极肛管排气，遵医嘱降低喂养量、减少喂养浓度或应用吗丁啉、西甲硅油等。患儿撤呼吸机期间暂停喂养，拔除气管插管6ｈ后，仍不能经口进食，则继续鼻饲，能够耐受经口喂养，则调整为经口喂养。经口进食可行性判断：给予温开水50～ｍＬ，如无呛咳，则1～2ｈ后给予清米汤50～ｍＬ，如胃内无潴留，则3～4ｈ后给予配方奶50～ｍＬ，无异常则完全调整为经口喂养。
1.2.1.2观察组
科室10名护士成立肠内营养支持小组，循证既往资料，制定并严格落实集束化管理措施，对观察组患儿进行护理干预。具体改进措施：①开展渐进式增量的营养支持，首次给予清米汤50～ｍＬ，无异常则先以1ｍＬ/（ｋｇ?ｈ）肠内应用营养液，持续观察患儿耐受情况，持续3ｈ后，暂停1ｈ以观察喂养不耐受发生情况，如无异常，则每4ｈ提升1ｍＬ/（ｋｇ?ｈ）应用剂量，最终达到体液最高承受量［不超过6ｍＬ/（ｋｇ?ｈ）］，如出现喂养不耐受，则在前次剂量上减半，持续以该剂量喂养，至患儿撤呼吸机后仍未出现喂养不耐受，则不暂停喂养。②通过腹部按摩促胃肠蠕动。每4ｈ至少进行1次腹部按摩，持续15ｍｉｎ，喂养期间及时听诊肠鸣音，如未闻及肠鸣音，应立即通过按摩加强胃肠蠕动。
1.2.2观察指标
①患儿术后恢复效果。②术后1～4ｄ每日热量供应情况。③喂养不耐受及其他并发症发生情况。④患儿营养状况。分别于术前、术后1ｄ、术后7ｄ检测患儿血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。
1.2.3统计学方法
采用SPSS19.0处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用重复测量的方差分析、独立样本ｔ检验、配对样本ｔ检验；计数资料采用构成比表示，比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
观察组患儿实际完成研究57例，对照组56例。观察组经鼻喂养持续时间、呼吸机置管时间、术后住院时间均明显短于对照组，术后每日热量供给明显高于对照组，喂养不耐受发生率明显低于对照组，术后血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
3、讨论
住院患儿营养不良发生率较高，同时CHD手术本身即可导致强烈的应激反应，故低体重CHD患儿术后开展肠内营养支持是有必要的，但此类患儿对肠内营养支持耐受性往往较差，主要因为：胃肠道发育相对不成熟；术中体外循环下，机体处于控制性休克状态，为保证重要脏器供血，消化系统血液供应减少；术后心排量不稳定，可能导致消化系统缺氧、酸中毒、缺血再灌注损伤等；麻醉、镇静等药物也可能导致胃肠道功能损伤。因此需采用可靠的护理措施避免喂养不耐受，保证营养的顺利摄入。
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本研究纳入的患儿术后均接受超过24ｈ的机械通气干预，因此术后早期仅能通过鼻胃管喂养，结果显示观察组术后恢复更快，经鼻喂养持续时间、呼吸机置管时间、住院时间均更短，说明集束化护理管理模式能够有效保证患儿术后恢复效果。同时观察组术后1～4ｄ每日热量供给更多，提示其对肠内营养的耐受性更高，能够接受更多的营养及能量供给，这有助于促进其术后恢复。而观察组术后喂养不耐受发生率仅7.02％，明显低于对照组26.79％，则可直接证实该护理模式能够降低喂养不耐受风险，与之一致，观察组患儿术后血清蛋白水平明显高于对照组，则说明其营养状态更好，这也有助于改善其预后。
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观察组主要改进的是调整营养支持速度，应用持续性营养支持而非间断性营养支持。既往报道已证实间断喂养能够缩短极低出生低质量儿达到全肠内营养时间，但由于会导致迷走神经兴奋，可能会增加胃潴留、胃食管反流、呼吸暂停等并发症发生风险；而持续喂养则有助于营养吸收，对维持机体激素水平有一定价值，可能有助于改善患儿预后。渐进式增加热量供给，符合患儿术后恢复需求，且从低剂量开始营养供给，有助于强化胃肠道耐受。观察组同时要求护士参与判断患儿是否出现喂养不耐受，并通过腹部按摩等方式积极干预，由于护士并非被动地执行医嘱，因此其参与度、主动性均更高，有助于调动其积极性。叶丽华等报道显示抚触能够减少新生儿喂养不耐受发生率，其机制可能是：促进迷走神经活性，增强胃肠活动；促进胃肠激素释放，加速胃肠排空。
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集束化护理模式要求通过循证护理持续不断总结有助于提升CHD患儿术后肠内营养支持效果的护理方案，因此其具备不断改进的优势。本研究虽总结出的改进方案有效，但仍需通过集束化模式进一步进行改进和补充。
原作者：梁艳，李艳娟
原作者单位：十堰市妇幼保健院
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