MarenTomaske,etal.A12-YearExperienceofBipolarSteroid-ElutingEpicardialPacingLeadsinChildren.ANNALSOFTHORACICSURGERY
摘要背景：心血管异常和小血管可能会妨碍经静脉起搏，需要植入心外膜导联。本研究评估类固醇洗脱双极心外膜起搏导联的性能。
方法：我们前瞻性地纳入了名儿童，共条心房和心室双极心外膜导联，随访12.2年（中位数3.2）。导联数据是在植入时和每半年访问时获得的。对左、右心房和心室导联进行分析。
结果：心房和心室起搏中位阈值在0.5ms时保持在1.2V以下。不同起搏部位的阈值没有差异：左心房，0.5ms时为0.82V；右心房，0.5ms时为0.74V（p=0.85）；左心室，0.5ms时为0.96V；右心室，0.5ms时为0.94V（p=0.65）。心房导联感测无差异，左心房为3.4mV，右心房为2.9mV（p=0.12），但左心室导联优于右心室导联（11.2vs7.7mV，p=0.）。在随访期间，个心房和心室导联出现19个（8%）导联故障。心房导联2年和5年的生存率分别为99%和94%，心室导联为96%和85%。
结论：在长达12年的随访中，类固醇洗脱双极心外膜导联表现出良好的感应特性，并在儿童中，并维持低中位起搏阈值低于1.2V(0.5ms)。考虑到大多数患有先天性心脏病的生长期和活动期患者，5年的导联生存率是有利的。亚组分析显示左心室导联具有优越的感应能力。双极类固醇洗脱导联为永久性起搏提供了另一种方法，也可考虑用于左心房和心室起搏、再同步或除颤器治疗。
讨论导联效果和生存
近年来在起搏导联技术方面取得的进展，如类固醇洗脱的经静脉导联，即使再新生儿和婴儿中也能方便地植入，从而维持了关于使用经静脉或心外膜起搏电极的争议。
儿童经静脉右心室起搏导联的主要问题是静脉阻塞、躯体生长导致的导联故障、导联感染以及存在残余心内缺损时出现反常栓塞的风险。较旧的心外膜起搏导联的主要缺点是导联断裂，起搏阈值随着时间的推移增加，并且有心脏手术史的儿童起搏阈值较高。类固醇洗脱电极表面的发明与电极端缝合设计相结合，改善了心外膜导联的性能。然而，心外膜起搏系统的潜在优势尚未通过长期的随访得到证实。
本研究纳入例儿童患者，其中植入个心房和根心室双极类固醇洗脱心外膜起搏导联。在最长12.2年的随访中，实现了稳定的慢性心房和心室感应，以及起搏阈值。对于单极心外膜导联和经静脉导联，类固醇洗脱导联的持续低阈值已被证实，时间长达6年，而对于经静脉导联则长达7年。与以往单极心外膜导联的结果相似，我们的研究队列在随访期间观察到心房和心室导联在0.5ms时的低中位起搏阈值为1.2v，与植入部位无关。最近，有报道称，儿童经静脉导联的长期起搏阈值稍高，在0.5ms时为0.6到0.9v。然而，与我们的研究队列相比，有心脏手术史的儿童人数较少，因此患心肌病变的风险较高。
心外膜导联故障发生率为8%，其中导联断裂和高阈值是最常见的并发症。这些发现与最近报道的研究结果一致，主要是缝在心外膜上的导联。相比之下，据报道，儿童经静脉导联的导线故障发生率约为7%。在我们的队列中，心房起导联和心室起搏导联的5年存活率分别为94%和85%，与植入部位无关。这些令人鼓舞的结果证实了先前公布的心外膜导联5年生存率为71%-85%的数据。此外，它们与经静脉导联的生存率相当，据报道估计5年生存率为84%至89%。
在一项统一使用单一技术和单一制造商的心外膜起搏电极设计的研究中，我们观察到了持续较低感应阈值和起搏阈值以及导联寿命延长的有利结果。该研究对名儿童进行了较大的随访。对永久性起搏儿童的研究样本量通常较小。以往关于心外膜导联阈值和在大型儿童队列中效果的长期随访的报告存在局限性，无法显示各种制造商、型号和技术效果。目前的研究表明双极类固醇洗脱心外膜导联的长期导联性能得到改善。特别是当连接到阈值跟踪设备时，低起搏阈值将允许低电量起搏，从而显著延长电池的使用寿命。
类固醇洗脱
类固醇洗脱有助于减少导联植入后的初期炎症；然而，第二个目的是随着时间的推移，它对降低刺激阈值的影响。类固醇洗脱导联能维持多长时间的类固醇洗脱效果以防止导联-组织交界处的炎症和纤维化，这个问题没有得到满意的回答。一项实验研究分析了25根经静脉移植的导联中残留的类固醇，结果表明，10年后仍有20%的类固醇存在。值得注意的是，在整个观测期间，遥测数据的单个回归斜率显示出稳定的趋势，与导联的时间无关。对超过5年的导联进行的单独分析显示，对于超过5年导联的测量，心房导联的导联性能稳定，心室起搏电压略有倾斜。然而，5年后测得的心室阻抗却显著下降。导联和心外膜表面之间的快速传导界面由于电极类固醇洗脱能力的降低，出现如局部水肿或导联绝缘的恶化，可能是观察到的心室阻抗随时间降低的一个可能原因。然而，导联时间大于5年的患者数量有限，限制了结论性陈述的统计有效性。
导联植入部位
永久性右心室心尖部起搏的临床试验已经证明不同步心室激活，随着时间的推移导致左室功能障碍。交替起搏部位已被深入研究，表明从左室心尖部起搏的儿童具有优越的左室收缩功能。在我们的研究队列中，潜在的预防心肌恶化的一种受欢迎的方法是左心室放置起搏器。一个重要的发现是，在我们的研究队列中，左心室导联的心室感应性能优越，而心房感应以及心房和心室起搏阈值与植入部位无关。此外，心外膜导联的感应和起搏特征与之前的心脏手术无关。
潜在的临床意义
左室起搏对左室收缩功能的不利影响较小。由于左室心外膜起搏看似可行且安全的，这可能是心室起搏导线植入的首选的途径。成人先心病病患者中，可采用心外膜左室起搏代替冠状窦静脉起搏来实现再同步治疗。除了左室导联有利的左室位置外，左室导联在广泛的右房手术后，如Mustard、Fontan或Ebstein手术后，可能更可取。即使心外膜起搏导线的放置不可避免地需要开胸，左心室起搏也很容易通过小型开胸手术实现。我们机构采用了一种保留肌肉的小型左腋入路。该技术并发症发生率低，美容和功能效果良好。此外，心外膜导联具有良好的左心室感应功能，可以安全地用于ICD系统连接心外膜感应导联、起搏导联以及胸膜下除颤导联的患者。
研究局限性
本研究的主要局限性在于使用不同的设备。在临床环境中，我们观察到设备之间的阈值测量略有不同。此外，R波测量的变量随时间而变化。新一代的设备不能精确地确定12.5mV以上的R波感应。这种情况甚至可能导致低估左心室导联R波感应的优越性。
译者：黄颖
编辑：黄琰
CardiothoracicSurgery
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