疾病是否重大，保险公司说的算吗？
案情简介
年3月9日，原告常某在被告某保险公司处投保了重大疾病保险，保险金额元。年4月原告因病住院治疗，诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全。原告在全麻状态下行“房间隔缺损修补术，三尖瓣成形术”，手术过程：于胸骨正中切口逐层切开皮肤及皮下组织，电锯开胸，人字形切开心包，切开右房，可见房间隔缺损约4cm*2cm，下腔静脉附近边缘接近缺失，选取合适大小涤纶补片，应用4—0prolene缝线连续缝合房间隔缺损。探查三尖瓣，可见三尖瓣瓣环扩张，轻度反流，沿三尖瓣前瓣、后瓣及部分隔瓣水平间断“U”字缝合8针。
原告出院后以患重大疾病为由向保险公司申请理赔，保险公司认为房间隔缺损属于先天性疾病，不属于保险责任范围；在重大疾病释义中，心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病已经实施了切开心脏进行的瓣膜置换或修复的手术才达到理赔条件，原告实施切开心脏进行的瓣膜置换和修复手术是为了治疗房间隔缺损，并不是为了治疗三尖瓣关闭不全，故保险公司不予理赔。常某遂向通辽铁路运输法院提起诉讼，要求被告支付保险金元。
争议焦点：
一、常某患房间隔缺损、三尖瓣关闭不全是否属于保险合同约定的重大疾病理赔范围？
二、被保险人的治疗方式是否是保险人拒赔的理由？
裁判结果：
被告某保险公司在重大疾病保险范围内给付原告重大疾病保险金元，于本判决生效后十日内履行。
裁判理由
原告作为被保险人在保险期间患重大疾病并进行了开胸状态的心脏瓣膜手术，属于保险合同约定的重大疾病保险理赔范畴，被告应按合同约定履行给付重大疾病保险金的义务。至于被告辩称原告所实施的手术是为了治疗房间隔缺损，其三尖瓣关闭不全是轻度的，该手术并非为了治疗三尖瓣关闭不全的辩解意见，本院认为根据保险合同关于重大疾病之约定，心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术。现根据原告的病历记载，原告实施的心脏瓣膜手术是在切开心脏后进行的心脏瓣膜修复手术，属于合同约定的重大疾病情形，被告主张原告所实施的手术是为了治疗房间隔缺损非为了治疗三尖瓣关闭不全的辩解意见无证据予以支持，故对被告的该项辩解意见不予采纳。
法官说法
人身保险合同系格式合同，对何为重大疾病、疾病的治疗方式往往是这类案件的主要争议焦点。本案中，原告所患疾病是否属于重大疾病的认定上需按照一般人对保险条款中重大疾病的理解来把握，不应苛求被保险人采取何种方式治疗，例如本案被保险人患三尖瓣关闭不全系保险合同约定的重大疾病，但在具体条款中保险公司又限制了疾病的治疗方式——必须进行开胸手术。即便原告进行了开胸手术，被告又以治疗其他疾病而做开胸手术为由拒绝赔付。此种观点不应得到支持。首先本案原告确实患了保险合同约定的重大疾病；其次原告为追求治疗而实施了开胸手术。故被告应予以理赔。
随着医疗水平、医疗技术的发展，人民生活水平和经济能力的提高，任何人都有权利选择医疗条件好、创伤小的治疗方式治疗疾病，而保险合同的签订必然发生在患病之前，条款的制定具有必然的滞后性，故保险公司在理赔时应与时俱进、对保险条款的解释应符合社会进步的节奏。法院在审理案件时要充分发挥能动司法的作用，维护当事人的合法权益，促进保险行业的健康发展。
购买商业保险产品来防范化解各种风险成为了越来越多人的选择，通辽铁路运输法院在这里提示您：
一、在选择保险产品时要结合自身的经济条件和保险需求选择保险产品；
二、在投保时应认真阅读保险条款，尤其需要投保人本人签字时要清楚签字的效力和其确定的内容；
三、在发生保险事故后遭到拒赔时，可以通过诉讼方式寻求司法救济，维护自身合法权益。
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