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早期抽吸取栓的尝试
血栓抽吸术起源于大血管闭塞后手动抽吸技术[1]。这项技术是使用4-8F的大口径导管接近血栓近端，使用50mL或60mL注射器手动抽吸血栓。该技术的优点是费用低，开展方便，操作简单，但主要用于近端大血管的闭塞，例如海绵窦段以下的颅内颈动脉，硬、粗的导管可以到达并接近血栓。抽吸取栓术最早应用于3例有静脉溶栓禁忌证的患者，当时使用7F的导管接近血栓近端，用60mL注射器抽吸，3例患者取栓成功，前向血流恢复至TIMI3级[2]。另一个早期血栓抽吸研究的报道是涉及2例基底动脉闭塞的患者，一例患者是基底动脉闭塞，发病20h，另一例患者是弹簧圈栓塞基底动脉尖动脉瘤时的超急性血栓形成。这两例患者使用血栓抽吸术均使血管成功再通，但当时的血栓抽吸技术对患者自身解剖要求高，如血管尤严重动脉粥样硬化和扭曲，血栓为新鲜非黏附性的血栓，由于上述这些限制，抽吸取栓术主要应用于一些基底动脉急性闭塞的患者，并没有在颅内动脉闭塞的患者中得到广泛使用。
年以后，一些学者也在尝试直接血栓抽吸取栓。一项临床研究报道，对14例颈内动脉闭塞患者使用导引导管直接抽栓，其中10例使用球囊导引导管，4例使用普通导引导管。接受普通导引导管抽栓的4例患者的血管均未再通;10例接受球囊导引导管抽栓的患者中有7例血管完全或部分再通，其中6例3个月后获得较好的神经功能恢复[4]。另外一项临床研究包含2例患者，使用血栓抽吸取栓，血管均再通;前向血流恢复至TIMI3级;出院时NHISS评分为2分和4分;3个月后mRS评分为1分和2分。由于当时使用的抽吸导管较粗，管体硬，导致导管扭曲性差，从而限制了血栓抽吸技术的发展。许多研究指出粗硬的导管进入较小或扭曲的颅内血管容易导致管壁损伤，甚至穿孔，因此需要专门的颅内血管吸栓导管。前期的抽吸导管被限用于血管迂曲不严重的近端大血管闭塞。但是，自从Penumbra系统(Penumbra，CA，USA)出现后，抽吸取栓技术得到进一步发展。Penumbra导管的管径大，但管体不硬，可以有效推进入颅内血管。神经介入医生开始尝试使用Penumbra导管进入颅内小血管，直接抽吸血栓。目前所采用的血栓抽吸技术包括：强制动脉血栓取栓术(forcedarteria1suctionthrombectomy，FAST)和直接抽吸一次通过术(adirectaspirationfirstpasstech-nique，ADAPT)。FAST技术(图10.1)最先出现，随后出现ADAPT技术。下一章我们将详细阐述这两种技术[5-6]。
图10.1A.图示颈内动脉闭塞患者的强制动脉血栓取栓术(FAST)。B.显示20mL或50mL注射器连接抽吸导管，强力抽吸
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新一代血栓抽吸技术：
FAST和ADAPT技术
参考上期内容——急性缺血性脑卒中的抽吸取栓术
血栓抽吸和可回收支架取栓术的
联合运用：转换策略和Solumbra技术
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血栓抽吸术和可回收支架取栓术己成为急性缺血性脑卒中大血管闭塞血管内治疗的主要方法，其中可回收支架取栓术主要使用So1itaireFR(MedtronicNeuro-vascu1ar)和Trevodevice(StrykerNeuro-vascu1ar)。血栓抽吸术主要包括使用大口径Penumbra5Max或5MaxAce的FAST或ADAPT技术。尽管介入设备和技术有了长足的进步，仅使用可回收支架取栓术或血栓抽吸术均难以达到%的闭塞血管再通，因此，己有部分术者尝试血栓抽吸术联合可回收支架取栓术以提高血管再通率。在SWIFT研究中，可回收支架取栓术的血管成功再通率为83%(TIMI2-3:45/54)，在TREVO2研究中，可回收支架取栓术的血管成功再通率为85%(TICI2-3:73/86)[11，17]。年进行了5项
关于前循环大动脉急性闭塞机械取栓的RCT研究:MRCLEAN研究的血管再通率(TICI2b或3)为59%(82%的患者采用可回收支架取栓)；EXTEND-IA研究的血管再通率(仅使用So1itaireFR)为86%；ESCAPE研究的血管再通率为72%(79%的患者试验可回收支架取栓，61%的患者使用So1itaireFR)；SWIFTPRIME研究的血管再通率(仅使用So1itaireFR)为88%；REVASCAT研究的血管再通率(仅使用So1itaireFR)为66%[12，18-21]。尽管上述5项大型研究的手术方法不同，但研究结果提示对于使用可回收支架取栓血管再通失败的患者，术者需要采取补救措施。与这些研究类似，血栓抽吸术的血管再通率(TICI2b或3)在首次FAST研究中为82%，在后续颈内动脉闭塞FAST研究中为65%，在ADAPT研究中为75%[6-8]。与可回收支架取栓相同，如果使用血栓抽吸术血管再通失败，或者大口径抽吸导管因血管迂曲不能到达血管闭塞部位，术者也需要采取可回收支架取栓或其他补救措施。
基于上述背景，一些术者开始尝试血栓抽吸术联合可回收支架取栓术。第一种方法是FAST技术与So1itaire取栓技术的切换，称为“切换策略”;第二种方法是血栓抽吸术和可回收支架取栓联合使用的“So1umbra技术”[22-26]。这两种方法从技术层面来说类似，但从国家相关规定和法律监管层面来说存在不同。例如，机械性血栓切除术的切换策略就是韩国的医疗保险制度限制的结果。韩国政府规定对于脑卒中患者行机械性血栓切除术首选介入材料，尤论是可回收取栓支架还是大口径抽吸导管，报销比例为90%，这意味着如果术者使用第二种取栓装置，患者的家庭需要完全支付第二种取栓装置的费用，因此，在这种健康保险制度下，医生自然会尽量使用再通率高的取栓装置，把切换使用第二种取栓装置作为一种补救方案。但是在其他国家如美国，如果患者病情需要，术者被允许可同时使用支架回收器与大口径抽吸导管，因此，术者可常规使用这两种设备以提高闭塞血管再通率。So1itaireFR支架和Penumbra再灌注导管是经常联合使用的两种取栓装置，被称为“So1umbra”技术。下面我们将详细介绍转换策略和So1umbra技术。
图10.6A.脑血管造影显示右侧颈内动脉末端闭塞。B、C.Penumbra5MaxAee内衬一根2.3F的微导管，微导管内衬一根0.in的微导丝，经球囊导引导管到达血栓近端。D.FAST技术吸出的血栓。E.脑血管造影显示右侧颈内动脉血管再通
图10.7A、B.脑血管造影显示左侧大脑中动脉M2段急性闭塞。C、D.Penumbra4MaxAee内衬一根2F的微导管微导管内衬一根0.in的微导丝经球囊导引导管到达血栓近端。使用FAST技术吸出的血栓。E、F.脑血管造影显示左侧大脑中动脉M2段再通
什么是机械取栓转换策略？
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转换策略是在术者希望提高机械取栓血管再通率的愿景下产生的。年，KangDH等发表了一篇关于机械取栓转换策略周期分析的文章[22]。在第一周期(年4月至年10月)研究者机械取栓仅使用FAST技术。在接下来的年10月至年2月(第二周期)，作者在一些疑难病例中采用转换策略，FAST技术取栓失败后转为支架回收血栓切除术。所谓疑难病例，是指使用FAST技术取栓3次以上，血管仍未再通的病例。第一个周期，在韩国FAST技术是唯一被批准的机械取栓技术，因此，在疑难病例中只能使用FAST技术。第二周期开始时，So1itaire支架被批准应用于机械取栓。由于支架取栓和FAST技术涉及不同的机制，因此，作者开始在一些FAST技术取栓失败疑难病例中采用转换策略，转为支架回收血栓切除术，进而希望提高血管再通率(图10.8)。该研究入组例前循环大血管闭塞患者，均接受机械取栓，其中1期61例，2期74例。两期患者从股动脉穿刺到血管再通时间尤显著差异，但2期患者的血管再通率数值上更优(1期：TICI2b-.8%vs.1期：TICI2b-.1%;P=0.10)。此外，2期患者3个月功能恢复优于1期患者(mRS评分0-2分：49.2%vs.67.6%;P=0.)。疑难病例
亚组，两期患者的血管再通率存在显著差
异(TICI2b-3：52.7%vs.82.9%;P=
0.)。这个结果提示在处理疑难病例时，转换策略对于血管再通十分关键，同时两期患者在手术并发症以及症状性脑出血方面尤显著差异。
图10.8右侧颈内动脉末端闭塞转换取栓示例。A.血管造影显示右侧颈内动脉末端闭塞。B.Penumbra5Max到达血栓近端；CFAST技术抽栓后，大脑中动脉完全再通，但大脑前动脉仍然闭塞。D、E.由于大脑前动脉直径小，与颈内动脉呈锐角，Penumbra5Max不能到达血栓近端，因此改变取栓方法，使用支架取栓，将SolitaireFR支架穿越血栓。F.3min后回收支架，血管完全再通
什么是Solumbra技术？
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转换策略和So1umbra技术存在本质区别。转换策略是一种手术策略，使用一种取栓装置，在某些特殊情况下，转换使用另一种取栓装置。So1umbra是一种技术，同时涉及使用So1itaire和Penumbra两种取栓装置，因此被称为“So1umbra"(图10.9)。So1umbra技术具体描述如下：首先将导引导管导入靶动脉近段;然后将2.3F或2.5F微导管内衬0.in或0.in的微导丝插入Penumbra再灌注导管中;将整个系统导入导引导管中。重要的是，作为So1umbra技术的特色部分，从这个步骤开始，微导管通过血栓，首先将Penumbra5Max或5MaxAce尽可能靠近血栓，然后将So1itaireFR由微导管释放，最后将微导管撤出。在支架释放3-5min后，Penumbra抽吸导管后接50mL注射器或Penumbra抽吸泵。持续负压情况下，将支架回拉入抽吸导管，同时将抽吸导管向上推入血栓。如果血栓嵌入回收支架和抽吸导管末端间，可在连续抽吸下将回收支架和抽吸导管作为一个单元一起缓慢撤出，同时手动抽吸导引导管。So1umbra技术联合使用回收支架和抽吸导管可以提供几种潜在的取栓协同效应。负压抽吸可以减少血栓破碎、远端栓塞事件。在SWIFT和TREVO研究中，有7%-9%的患者通过局部抽吸部分或完全减少血管栓塞的发生，后续注册研究中该比例上升至11%[11，17]。回收支架前将微导管从Pe-numbra5Max或5MaxAce中撤出，增加了导管横切面，进而增加了导管吸力。下面是一些临床使用So1umbra技术取栓的病例报道。首次关于So1umbra取栓技术的报告要追溯到年[23]。在该项病例报告中，作者为了在颅内取栓支架附近获得局部抽吸，使用6F三轴系统经Penum-bra抽吸导管输送So1itaireFR支架。同时球裘导引导管也持续负压吸引，导致血液反向流动，尽量减少支架上的血栓顺血流脱落的机会。该技术起源于椎基底动脉系统，由于仅进入一根椎动脉抽吸，因此，需要提供足够的抽吸力。另外一篇文东报道了在颈内动脉末端闭塞中的应用[24]。作者的主要目的是探索支架联合抽吸取栓，提高颈内动脉末端闭塞再通的可能性。10例颈内动脉末端闭塞的患者使用So1umbra技术取栓，其中前向血流达到TI-CI2级和3级的患者占80%;但是4例发生颅内出血，未观察到脑实质2型出血;4例患者3个月内死亡。年，一项采用So1umbra技术取栓的回顾性多中心研究在美国开展[25]。例患者满足入组标准，其中88%的患者前向血流恢复至TICI2b级和3级;44%的患者3个月后预后良好;4例患者出现症状性脑出血，其中3例死亡。该文东的结论为对大血管急性闭塞患者使用So1umbra技术取栓安全高效。虽然部分文献报道So1umbra技术可使患者受益，但对此仍然存在争议。例如年进行了一项“急性缺血性脑卒中患者使用So1umbra技术或ADAPT技术取栓后临床预后比较"的研究报道：ADAPT取栓组患者90d预后优于So1umbra取栓组[26]。该研究入组例患者，55例使用So1um-bra技术，45例使用ADAPT技术。两组患者在血管再通成功率方面尤显著差异(So1umbra组的TICI2b-3：84%vs.ADAPT组89%;P=0.6)，手术时间(51minvs.50min;P=0.8)。此外，ADAPT组患者症状性脑出血发生率低于So1umbra组(2.2%vs.12.7%;P=0.07)，而且ADAPT组患者的90d预后更好(55.6%vs.30.9%;P=0.)。因此，关于So1um-bra技术的优劣还需进一步研究。
图10.9Solumbra技术。将Penumbra5Max或5MaxAee推进至血栓附近，SolitaireFR支架经微导管释放ADAPT组患者的90d预后更好(55.6%vs.30.9%;P=0.)。因此，关于So1um-bra技术的优劣还需进一步研究。
血栓抽吸和FAST技术在急性
缺血性脑卒中特殊情况下的使用
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近侧抽吸减轻颈内动脉末端
闭塞的血栓负荷
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颈内动脉末端闭塞的患者常出现血栓负荷大，尽管机械取栓装置和技术已经获得了很大的进步，但血管再通率低，患者预后差。在这种情况下，由于血栓负担大，对于溶栓剂反应慢，机械取栓需要更多的装置，血管再通时间长。因血管再通时间长进而导致梗死面积增加，功能恢复差。此外，血栓自身或血栓迁移可以导致重要的侧支通道闭塞，使脑缺血区进一步扩大。因此，颈内动脉末端闭塞患者的脑梗死更迅速、更广泛，患者预后更差。最近，部分术者尝试使用血栓抽吸技术来减少颈内动脉末端闭塞患者的血栓负荷。其中一种方法就是对于颈内动脉末端L型或T型闭塞，术者使用球囊导引导管直接手动抽栓，具体方法如下：将8F球囊导引导管送至颈动脉，阻断近端血流，用60mL注射器抽栓，这种方法显著减少闭塞血管的血栓负荷，有利于血管的完全再通。近端血栓抽吸(proxima1aspirationthrombectomy，PAT)被认为与直接血栓抽吸技术相似，是在其基础上改进而来的。PAT通常在颈内动脉颈段手动抽栓，抽栓时使用同轴技术，使用9F球囊导引导管内衬6F导引导管，使6F导引导管尽可能靠近血栓近端。PAT可明显减轻颈内动脉末端闭塞患者的血栓负荷(图10.10)。PAT后残留的血管闭塞可继续使用常规机械取栓方法取栓[28]。在responders研究中，作者发现PAT可以抽吸一定量的血栓，使血管部分或完全再通。在53例患者中有15例(28.3%)使用PAT有效。PAT明显缩短了从股动脉穿刺到血管再通的时间(94.5minvs.56.0min;P=0.)，并且PAT组有更高的血管再通率(45.5%vs.73.6%;P=0.)，以及更好的3个月临床预后趋势(mRS评分：0-2分：36.4%vs.54.7%;P=0.)。此外，PAT组的手术并发症或颅内出血并没有增加。因此，作者认为PAT通过减少血栓负荷可提高颈内动脉末端闭塞患者的临床预后。
FAST技术在
椎－基底动脉闭塞中的应用
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众所周知，急性椎-基底动脉闭塞患者的预后比前循环动脉闭塞患者差。急性椎-基底动脉闭塞患者的死亡率为40%-86%，预后良好比例仅为13%-21%[29，30]。尽管静脉溶栓和血管内机械取栓技术已经有了很大进步，但急性椎-基底动脉闭塞患者介入治疗的效果仍不尽如人意。静脉溶栓首先适用于急性椎-基底动脉闭塞患者，但血管再通率非常低[31，32]。随后，术者开始尝试动脉局部注入纤溶药物，尽管这种方法提高了血管再通率，但患者的临床预后与静脉溶栓患者相比尤显著差异[33，34]。最近，人们开始探索急性椎-基底动脉闭塞的机械取栓价值，机械取栓可以进一步提高血管再通率，但是仍没有充分的证据证实可以提高患者的预后。一项使用Merci可回收支架对椎-基底动脉阻塞患者进行机械取栓的研究[35]发现，血管再通率为78%，死亡率为44%，41%的患者获得良好的临床预后。虽然这项研究中患者的预后优于之前研究中的患者，但是对急性椎-基底动脉闭塞的治疗仍面临挑战。
另外一项研究对急性椎-基底动脉闭塞患者行可回收支架取栓技术的可行性和效果进行了评估[36]。该项研究中14例急性椎-基底动脉闭塞患者接受了So1itaireFR机械取栓。此外，取栓过程中联合运用了多种方法，包括血栓抽吸、静脉和颅内动脉溶栓，以及永久性支架植入。所有患者的前向血流达到TICI2b级或3级，均成功再通，平均取栓次数为1.3次，血管平均再通时间47min，未发生手术并发症。但是，3个月mRS评分为0-2分者只占28.6%，死亡率为35.7%。2年，一项研究对采用FAST技术机械取栓和颅内动脉溶栓以及FAST技术机械取栓对急性椎-基底动脉闭塞患者的血管再通率和患者的预后进行了比较(图10.11)[37]。该项研究入组57例急性椎-基底动脉闭塞患者，25例使用颅内动脉溶栓，32例使用FAST技术机械取栓，结果显刀，FAST技术机械取栓组的治疗时间更短(75.5minvs..3min;P=0.)，血管再通率更高(88%vs.60%;P=0.)，优良预后率(3月后mRS评分为0-3分)FAST技术机械取栓组为34%，颅内动脉溶栓组为8%(P=0.)。此外，FAST技术机械取栓组的死亡率更低(25%vs.68%;P=0.)。多元1ogistic回归分析在悯整年龄、性别、初始NIHSS评分、静脉rt-PA溶栓后，发现FAST技术是影响优良预后的一个独立因素(OR=
7.8)。该研究的结论为FAST技术机械与颅内动脉溶栓相比，可使急性椎-基底动脉闭塞患者的血管再通率更高，临床预后更好。此外，多种取栓方法联合治疗急性椎-基底动脉闭塞可以获得更高的血管再通率，以及更低的手术并发症，但优良预后率仍不明确。急性椎-基底动脉闭塞的最优治疗策略仍未确立。但是，血管更早、更优再通是患者良好预后的一种预测因子。但到目前为止，早期和良好的血管再通并不是急性椎-基底动脉闭塞患者良好预后的保证，因此，寻找影响急性椎-基底动脉闭塞患者良好预后的因素，例如影像学评估，并需要进一步探索血管内治疗时间窗。
图10.10A.脑血管造影显示颈内动脉末端闭塞。B.将85em长的9F球囊导引导管送入血栓近端，然后抽吸血栓。C.图示血栓抽吸。D.抽吸的血栓。E.造影显示血管再通
FAST技术与急性颅内
动脉粥样硬化狭窄性脑卒中
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颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致急性缺血性卒中最重要的原因之一[38，39]，尤其是对亚洲人、黑人、西班牙人和印度人;在急性大动脉闭塞机械取栓中也常常遇到。然而，目前关于这种因颅内动脉粥样硬化性狭窄导致急性原位血栓性血管闭塞治疗的研究尚不充分。理论上，急性原位血栓性血管闭塞的机械取栓过程中存在血管内皮细胞损伤，因此，研究发现机械取栓后患者的血管再闭率为18%-22%[40，41]。因此，颅内动脉粥样硬化是影响支架取栓或抽吸取栓后血管再通的一个隐藏因素。以下简要介绍可回收支架取栓和FAST技术两种方法治疗急性原位血栓性血管闭塞[42，43]。一项研究首次观察了急性原位血栓性血管闭塞或其他原因导致急性脑梗死患者使用一代可回收支架机械取栓的情况[42]。该研究共入组例患者，使用多种取栓方法，其中作者比较了可回收支架取栓在全部入组患者和颅内动脉成形术(包括使用或未使用支架的患者)患者间的治疗情况。研究发现入组急性脑梗死患者中存在颅内动脉粥样硬化性狭窄者共40例，占22.9%。此外，血管再通率以及3个月良好预后在颅内动脉粥样硬化性狭窄组更好(TICI2b-3：95%vs.81.8%，P=0.04;mRS0-2分：65%vs.40.2%，P=0.01)。颅内动脉粥样硬化性狭窄组的术前NIHSS评分中位数较对照组低(10vs.12，P=0.)，并且两组症状性脑出血或死亡率尤显著差异。该研究认为尤论是否行支架植入，颅内动脉成形术均安全、可行。颅内动脉成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管再通率高，患者的临床预后好。第二项研究主要
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