青少年和年轻成人胸痛的主要原因包括特发性、肌肉骨骼疾病、肺部疾病、胃肠道疾病、焦虑和药物。尽管在该年龄段人群中，心脏相关的胸痛很少见，而且很少由心肌梗死引起，但识别高危个体至关重要。
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病例报告患者为男性，19岁，因胸痛3小时来诊。患者在休息时突然出现症状，胸痛程度为8分（满分10分），位于胸骨下区域，并向整个胸部放射。
患者不吸烟，但偶尔吸食大麻，否认使用其他药物，包括可卡因和甲基苯丙胺。无相关创伤。患者自述从小就有心脏杂音，但未充分评估。
查体：生命体征平稳，体温36.4°C，血压/74mmHg，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血氧98％（室内空气中/脉搏血氧仪）。中度痛苦貌。肺部听诊双侧可闻及明显的呼吸音。心血管检查显示心律规则，可闻及2/6级收缩期杂音。
胸片、全血细胞计数、血生化和肌钙蛋白无明显异常。
最初的心电图显示窦性心动过缓，52次/分，II、III、aVF导联ST段抬高5mm，V1、V2导联ST段压低（图1），符合ST段抬高型心肌梗死。
图1心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高
立即给予阿司匹林、硝酸甘油和吗啡治疗，给予肝素并拟行紧急心脏导管插入术。在对心脏轮廓进行初步透视时，发现右心室扩大。冠脉造影显示右冠状动脉的两个末端分支完全闭塞；可见两个后下动脉分支，均有血栓和突然闭塞的征象（图2）。
图2冠脉造影显示右冠末端栓塞
然后给患者推注和输注依替巴肽，评估冠脉血管成形术、支架植入术和血栓抽吸，但由于管径较小且闭塞部位处于最远端，认为其风险大于获益。心脏导管插入术后，经胸超声心动图显示较大的房间隔缺损（ASD）2.9cm，伴双向分流（图3）。
图3经胸超声心动图显示较大的房间隔缺损（ASD）2.9cm，伴右心房和左心房之间双向分流
连续心脏标志物检测显示峰值肌酸激酶为IU/L，峰值肌红蛋白为32.5ng/mL。接下来的48小时对患者进行监测，未发现心律失常。
患者每日服用阿司匹林81mg、美托洛尔25mgbid，并开始服用华法林。由于ASD性质和大小不适合经皮修复，患者在第3天转至胸外科。心梗后6周，患者接受了ASD外科修复术（图4），没有发现额外的后遗症。
图4经食道超声心动图显示，ASD已修复，双向分流消失
讨论冠脉栓塞是导致急性心梗的少见病因之一。冠脉栓塞可分为直接性、反常栓子和医源性三种类型。
在存在ASD、生物或机械瓣膜和房颤的情况下，可能发生冠脉栓塞引起的急性心肌梗死。反常冠脉栓塞的栓子可由未闭合的卵圆孔、房间隔缺损处或肺动静脉畸形经静脉循环进入全身体循环，继而进入冠状动脉。
先天性房间隔缺损约占所有先心病的7%。大多数ASD直径小于6mm，会自发地闭合，很少需要手术矫正。本例患者ASD直径为2.9cm，双向分流导致血栓形成和反常栓塞。我们可以看到很多ASD和血栓栓塞导致卒中的病例报告，但很少
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