脐带脱垂，争分夺秒！
麻醉科的您准备好了吗？
摘要：脐带脱垂是产科急症之一，麻醉科时常“临危受命”，与产科一起上演“生死时速”。随着二胎放开，剖宫产率激增，作为麻醉科医生的您，是否有充足的准备随时面对“午夜凶铃”呢？
年12月的某天下午，临近下班，广州医院的一间手术室里，双胞胎早产儿的响亮哭声，让在场的麻醉医生及其他医护人员们松了一口气。就在几分钟前，该产妇由急诊绿色通道直接送入手术室，腹中的双胞胎经历了生死时速的“白金5分钟”。
据产科医生介绍，这名产妇诊断为“脐带脱垂、未足月胎膜早破、孕33周双胎妊娠”，而且她是通过生殖助孕技术怀上这对双胞胎的。然而，她却不了解生产相关的知识，竟然在“破水”5个半小时医院。接诊的产科医生一查体“吓坏了”，因为产妇已出现脐带脱垂，脐带距离阴道口已不到两公分，胎心持续减慢。
作为广州市重症孕产妇救治中心，每天应对突如其来的紧急剖宫产对于麻醉医生来说已经习以为常。时间就是生命，产妇连手术衣都来不及换，直接转移到手术床上。核对病人、上监护、开放静脉通道、插尿管，一切井然有序。与此同时，麻醉医生一边安抚产妇的情绪，一边给产妇置入胃管进行胃肠减压，随即用面罩进行预充氧，为后续气管插管争取时间。产科医生马上洗手消毒铺巾，麻醉医生行快速诱导插管，确认气管插管成功后开始手术。切皮后2分钟，33周龙凤胎先后娩出，随着响亮的啼哭声，最终成功脱险。
1为何产妇须直接从急诊绿色通道送手术室？
脐带脱垂是产科最紧急的并发症之一，发生率为0.1%—0.6%。在胎膜破裂的情况下，脐带脱至子宫颈外，可导致脐带血流供血中断，是引起围产儿死亡的重要原因，围产儿的病死率可达20—30%。因此，发生脐带脱垂时必须马上迅速地分娩出胎儿，不然后果难料，这为产科和麻醉医生带来了挑战。
2开放二孩，紧急剖宫产或成常态？
年，随着二孩政策落地，经产妇、疤痕子宫比例激增，脐带脱垂、子宫破裂屡见不鲜，伴随而来的是紧急剖宫产率的提升。作为麻醉医生，面对随时而至的“5分钟剖宫产”，该如何应对？
1、麻醉方式的选择5分钟剖宫产是指在非常紧急的情况下，为挽救母婴生命而采取的即刻剖宫产(startcesareansection)，从决定剖宫产至胎儿娩出要≤5分钟。在发生脐带脱垂时，需行即刻剖宫产将胎儿从不良的子宫环境中迅速娩出，全身麻醉无疑是最佳选择。
全麻能够快速诱导和建立良好的气道，却同时存在新生儿抑制，而最严重的问题是气管插管失败和返流误吸。尤其是“不能插管-不能通气”是最危险的一种产科麻醉情形，一旦发生在母婴出现生命危险的5分钟即刻剖宫产，关系到两个生命。类似上述产妇从急诊送入手术室，或者直接在产床上开展手术，医院可能会选择局麻下行剖宫产，甚至不需要麻醉医生在场，从而也避免插管失败和误吸等并发症。但是，在美国的产妇剖宫产围手术期，生命体征管理包括疼痛在内，麻醉医生不但需要在场，而且是现场的主力，麻醉已经远超“打麻药”这一概念。
2、快速全麻诱导技术产妇从急诊直接送手术室即刻剖宫产，没有禁食，处于“饱胃”状态，存在误吸风险是一大问题，应行气管内插管以防止胃内容物返流和误吸。然而，产妇食管下段张力降低和呼吸暂停时容易出现低氧血症使得气管插管的时间窗非常短。快速全麻诱导技术正是为了缩短产妇从意识消失到气管插管完成这段时间而设计的。年“无痛分娩中国行”再次强调了即刻剖宫产快速全麻诱导的细则，主要内容如下：
⑴检查气道,枸橼酸合剂30mL口服,子宫左斜位,查胎心。
⑵%面罩吸氧去氮，最好3分钟以上，半分钟4次深呼吸。
⑶没有消毒铺巾、没有产科医生拿上手术刀，绝对不能诱导！
⑷诱导前开始环状软骨加压，直到插管后确认呼末CO2。
⑸采用快速起效的静脉诱导药物：推荐使用丙泊酚2-3mg/kg进行诱导，如果血压不稳，可考虑依托咪酯或氯胺酮；肌松药选择司可林1-1.5mg/kg，常常不需要加用非去极化肌松药，除非产科医生手术暴露或关腹困难，如有司可林禁忌，可选用罗库溴铵1.2mg/kg。
⑹确认气管插管成功，马上通知产科医生开始手术。
⑺放置胃管。
3、丙泊酚——超说明书用药的争议不久前，一封《写给姚尚龙教授的信——产科全麻可以用哪些药物？》引起了麻醉、产科等广泛热议，丙泊酚超说明书用药的问题尤其讨论激烈，产科全麻面临无药可用的境地。
传统的产科全麻用药包括硫喷妥钠和氯胺酮。随着丙泊酚的面世，硫喷妥钠已逐渐退出临床。而氯胺酮则适用于诱导前产妇已存在低血容量，但由于其增加子宫张力和致幻的副作用，临床上已较少应用。
丙泊酚因其起效快、代谢迅速不易蓄积，目前已取代硫喷妥钠在产科麻醉中广泛应用。然而其说明书中明确规定禁用于产科麻醉，它在产科麻醉中的应用一直存在争议。据报道，国外很多医学中心对传统产科全麻药都已作出相应的调整。我国最新的产科麻醉指南虽未强烈推荐，但也将该药纳入了全麻诱导用药。尽管如此，目前所有丙泊酚生产厂家的说明书仍标明禁用于产科麻醉，所以丙泊酚用于产科全麻实际上属于超说明书行为，它的安全性和合法性是麻醉医生最大的顾虑，特别是当出现医疗纠纷时，药物说明书通常被用作法律依据。值得注意的是，尽管药物超说明书使用在临床较普遍，但迄今为止我国尚无相关法律对这一行为作出明确规定。因此，哪家治疗白癜风权威哪家治疗白癜风权威
转载请注明：http://www.chinahjfu.com/xxbmfzl/943.html
