丘北县城乡居民医疗救助实施方案（试行）
根据《云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（云政办发〔〕65号）、《云南省财政厅、云南省民政厅关于印发云南省重特大疾病医疗救助基金管理暂行办法的通知》（云财社〔〕号）、《云南省民政厅云南省财政厅云南省人力资源和社会保障厅关于提高云南省城乡困难对象资助参保标准的通知》（云民社救〔〕26号）、《云南省民政厅云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省医疗保障局云南省残疾人联合会关于资助低收入家庭未成年人参保和低保对象等困难群众大病保险报销倾斜的通知》（云民社救〔〕38号）、《文山州人民政府办公室转发州民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病救助工作实施意见的通知》（文政办发〔〕号）、《文山州医疗保障局文山州民政局关于做交接期间城乡医疗救助对象医疗救助待遇保障工作的通知》（文医保发〔〕37号）等上级文件精神，为做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助制度，深化医疗、医保、医药“三医联动”改革，进一步完善医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权益，确保医疗救助各项政策待遇落实到位，结合实际，制定本方案。
一、基本原则
坚持政府主导、医保主管、部门配合、社会参与，坚持量入而出，专户管理，专款专用的原则。医疗救助标准在不降低原有标准的基础上与本县社会经济发展水平、财政承受能力相适应，与城乡居民基本医疗保险和大病保险相结合的原则，逐步提高救助水平。
二、政策措施
（一）资助参保。参保人员个人缴费，由个人先行全额缴纳本人承担的参保费用后，再由有关部门按照规定给予全额或差额资助到个人账户。
1.对建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分元财政给予定额补贴，不足部分居民自筹。
2.特困供养人员。特困供养人员由医疗救助资金全额资助参加城乡居民基本医疗保险费用，个人不缴费。
3.低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、低收入家庭未成年人。由医疗救助资金按照每人每年元标准定额资助参加城乡居民基本医疗保险，不足部分由个人承担。
4.纳入农村低保、农村特困供养范围内以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象。个人缴费标准实行全额资助参加城乡居民基本医疗保险，其中，医疗救助资金定额资助元，不足部分由退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中资助。
5.符合卫健部门参保资助的对象。农村独生子女户、双女绝育户及其未满18周岁的子女、计划生育特殊家庭。
6.对以上参保资助对象若出现重复人员信息，按照就高不就低原则执行。
（二）救助对象。医疗救助对象为凡是参加城乡居民基本医疗保险、符合医疗救助及重特大疾病救助条件的城乡贫困群众。其条件如下：
1.建档立卡贫困人口。
2.特困供养对象。
3.低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、低收入家庭未成年人。
4.纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象。
5.因病致贫家庭重病患者（家庭当年收入扣减个人自付部分后家庭人均纯收入低于现行最低生活保障的，由村民委及当地乡政府盖章确认）。
6.因重性精神疾病住院自付费用符合医疗救助的对象。
患有重性精神疾病的人员，其住院费用报销后自付费用符合医疗救助报销的对象包括特困人员、福利院供养孤儿、贫困低保人员、低保边缘户人员，享受国家抚恤补助和医疗保障的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在家复员军人、带兵回乡退伍军人和部分参战退役人员。
7.具有下列情形之一的，不在医疗救助及重特大救助范围:
（1）未参加城乡居民医疗保险的；
（2）因发生交通事故、医疗事故、工伤事故且有赔付的；
（3）酗酒伤害、打架斗殴、自杀、自残、吸毒和违法犯罪的；
（4）医院住院治疗的；
（5）法律、法规规定其他情形的。
（三）救助标准。参保人员医疗救助待遇按照下列规定执行：
1.建档立卡贫困人口住院救助：在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助补助到90%。
2.特困供养人员住院救助：在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后，医疗救助按剩余部分%给予救助，不设起付线，年度累计最高封顶线为15万元。
3.低保对象、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、未成年人、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象和重病患者等困难群众住院救助：在政策范围内发生的医疗费用经基本医保、大病保险报销后，医疗救助按剩余部分70%给予救助，设起付线元，每人每年最高救助金额元。
4.重特大疾病住院医疗救助：
（1）救助范围：将恶性肿瘤、儿童先心病、重性精神病、终未期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等病种列入重特大疾病医疗救助保障范围。
（2）救助标准：主要以城乡居民住院产生的费用，经基本医疗、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人自付费用达到重特大疾病医疗救助规定的给予救助。政策范围内个人自付的医疗费用超过1万元(含1万元)的，可纳入重特大疾病医疗救助。
政策范围内个人自付的医疗费用超过1-3万元(含1万元)，按65%的比例给予救助；
政策范围内个人自付的医疗费用超过3-6万元(含3万元)，按75%的比例给予救助；
政策范围内个人自付的医疗费用超过6以上(含6万元)，按85%的比例给予救助；每人每年重特大疾病医疗救助资金累计支付最高限额为15万元。
（四）费用结算。建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、低收入未成年人、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人和重病患者等困难群众、纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象、普通农村居民结算医疗费用时，定点医疗机构通过信息系统计算出基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重特大疾病医疗救助等政策措施报销补偿金额后，对各类报销补偿资金统一进行垫付，按照有关规定实行“一站式”即时结报，患者只需缴清个人自付费用。每月定点医疗机构与医保经办机构结算，医保经办机构就大病保险费用与大病保险中标公司进行结算。对异地就医回当地医保经办机构零星报销的患者，出院结算时报销补偿资金个人先行垫付，再回统筹地医保经办机构进行报销，报销时限要求于次年的3月底前报销结束，逾期不再受理报销。
（五）资金管理。医疗救助和重特大疾病医疗救助资金执行会计法制度。纳入社会保障财政专户，实行“收支两条线”管理，资金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行县级统筹基金统收统支，统一管理，统一核算。主要资金来源为上级补助资金及公共财政预算（含财政专户形成的利息收入）、按规定可用于医疗救助的其他资金。财政部门负责将所有渠道筹集的资金纳入医疗救助和重特大疾病医疗救助资金财政专户进行监管，医疗救助资金和重特大疾病医疗救助资金当年入不敷出时，按以下顺序予以解决：一是动用历年滚存结余；二是资金发生赤字由财政部门筹集资金保障运行，主要依靠中央和省级财政补助投入，对不足部分由县级财政筹集予以保障。单独核算，专项管理，专款专用，用于办理基金的汇集、核拨、支付等业务，年末医保经办机构将结余资金上解至县级财政专户。定期向社会公布资金使用情况，接受社会监督，对冒领、骗领及贪污、挪用救助金的，限期追缴并追究相关人员责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
三、组织保障
（一）强化组织保障。为做好医疗救助工作，县医保局成立医疗救助领导小组，切实加强对此项工作的组织领导和统筹协调，帮助解决医疗救助贫困患者医疗经济负担，保障困难群众基本生存权益，维护社会稳定。
（二）健全工作机制。按照责权一致的原则，明确界定相关部门在医疗救助中应承担的责任，构建政府领导、医保牵头、部门协作的工作机制。
财政部门：负责足额保障医疗救助资金。
退役军人事务局：负责提供纳入农村低保、农村特困供养范围内的农村重点优抚对象人员信息数据;
民政部门：负责提供特困供养人员、低保对象人员信息数，及做好低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、未成年人的确认。
残联部门：负责提供丧失劳动能力的一、二级重度残疾人信息数。
卫健部门：负责提供农村独生子女户、双女绝育户及其未满18周岁的子女人员信息数。
税务部门：负责做好医疗救助对象的参保筹资工作。
医保部门：负责做好医疗救助的报销工作，将医疗救助报销费用直接打入患者银行卡内。
各乡（镇）人民政府：负责将异地就医报销材料统一收集后交县医保部门报销。
（三）坚持正确导向。采取多种形式，使用群众容易理解接受的语言和方式宣传解读医疗救助政策，耐心细致地对群众宣传解释好部门职能职责调整的原因和目的，避免调整变化的比较、质疑和误读，确保群众知晓、熟悉医疗救助有关政策，有效降低城乡居民医疗救助医疗费用负担，逐步提高困难群众医疗保障水平。
四、实施时间
本《方案》自年1月1日起执行，由县医保局负责解释。医疗救助在年产生的医疗费用以出院时间为准。各协议医疗机构要认真按照本《方案》要求执行，确保参保人员按政策规定享受医疗救助待遇。在执行过程中如有问题，及时向丘北县医疗保障局报告，确保开展好城乡居民医疗救助工作。
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