作者：宋习文黄晶医院心内科
点评专家：李永医院心内科
双联抗血小板治疗（dualanti-platelettherapy，DAPT）是冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）术后的标准抗血小板策略。延长DAPT时程或联用更强效的P2Y??受体抑制剂可以降低残余缺血风险，但是会增加出血风险。接受复杂PCI的患者是再发缺血事件的高风险人群。研究显示通过延长DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）时程可以降低这类人群的缺血风险，然而，无论PCI的复杂性如何，延长DAPT时程均增加出血风险，从而增加患者的发病率、死亡率和医疗费用。因此，探索一种能够降低出血风险，而又不增加缺血风险的抗血小板策略显得尤为重要。年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）公布的TWILIGHT研究表明，在接受PCI的患者中，术后联合应用阿司匹林+替格瑞洛3个月时停用阿司匹林的策略与继续DAPT相比，不仅出血风险明显降低，缺血事件发生风险也并未增加。然而，对于接受复杂PCI的高风险亚组人群，这一抗血小板策略是否可以获得同样的效果仍然不清楚。在第69届美国心脏病学会科学年会/年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC）线上会议刚刚公布的TWILIGHT-COMPLEX研究为回答上述问题提供了新的证据。研究方案及终点事件ACC｜TWILIGHT-COMPLEX按照之前公布的TWILIGHT试验方案及纳入、排除标准，所有入选的患者在PCI术后应用DAPT（替格瑞洛+阿司匹林）抗血小板3个月，若无终点事件发生则在保留替格瑞洛的基础上，被1:1随机分配至安慰剂组或阿司匹林组，随机化干预持续1年并统计随访1个月、6个月及12个月的终点事件。复杂PCI至少符合以下一项定义：需要处理3支血管病变；需要处理大于或等于3处病变；植入支架总长度超过60mm；分支病变需要植入双支架；病变需要旋磨；需要处理左主干病变；需要接受冠状动脉旁路移植术或开通慢性完全闭塞病变。
主要出血终点为BARC2型、3型或5型出血，主要缺血终点为全因死亡、心肌梗死（MI）或脑卒中的复合终点。
研究结果ACC｜TWILIGHT-COMPLEX接受随机化治疗的名受试对象中，例患者（32.9%）需要接受复杂PCI。从患者基线特征上看，与其他人种相比，亚裔患者接受复杂PCI的现象更加普遍，而且与非复杂PCI的患者相比，复杂PCI的患者合并症更多（见表1）。从造影结果上看，复杂PCI患者冠状动脉病变程度更重且更复杂（见表2）。
表1复杂PCI与非复杂PCI患者的基线特征
表2复杂PCI与非复杂PCI患者的造影结果
1、出血终点
在接受复杂PCI的亚组人群中，与阿司匹林组相比，安慰剂组发生BARC2型、3型或5型出血的风险降低66%（4.2%vs.7.7%；HR0.54；95%CI0.38-0.76）（见图1A），发生BARC3型或5型出血的风险降低59%（1.1%vs.2.6%；HR0.41；95%CI0.21-0.80）（见图1B）。替格瑞洛单药物治疗降低出血风险的获益在不同出血定义中保持一致，且出血事件与复杂PCI并无交互作用（见表3）。
图1复杂PCI与非复杂PCI患者随访1年的出血概率曲线表3复杂PCI与非复杂PCI患者随访1年的出血及缺血事件
2、缺血终点
在接受复杂PCI的亚组人群中，安慰剂组与阿司匹林组发生缺血事件的差异并无统计学意义，且缺血事件与复杂PCI并无交互作用（见表3及图2）。在不同复杂PCI定义的亚组分析中，替格瑞洛联合安慰剂与替格瑞洛联合阿司匹林在预防死亡、心肌梗死及脑卒中方面的效果并无显著性差异（见图3A），且与病变复杂程度无关（见图3B）。
图2复杂PCI与非复杂PCI患者随访1年的缺血概率曲线
图3不同复杂PCI定义的亚组分析专家点评点评专家：李永乐教医院医学博士，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组成员，中华医学会心血管病学分会第九、十届委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国胸痛中心核查专家，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市医师协会心脏重症专业委员会常委、天津市药理学会临床心血管药理专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。//////////
在临床实践中，如何平衡PCI术后缺血和出血并发症的风险是一个很重要的难题。近年来GLOBALLEADERS、STOPDAPT-2、SMART-CHOICE等研究先后探讨了短期DAPT后改用P2Y??受体抑制剂单药治疗的“降阶式”抗血小板策略，其中替格瑞洛单药治疗是最有希望的策略之一。欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的GLOBALLEADERS研究是首个探索PCI术后患者长期单用替格瑞洛抗血小板治疗的大规模随机临床试验，虽然未获得优效的阳性结果，但是进行了非常有意义的开创性探索。美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）上公布的TWILIGHT研究结果显示PCI术后高危患者在替格瑞洛联合阿司匹林治疗3个月后，采用替格瑞洛单药治疗12个月较替格瑞洛联合阿司匹林可显著降低临床相关出血风险，且不增加缺血风险。GLOBALLEADERS和TWILIGHT研究为探索PCI术后替格瑞洛单药治疗的有效性和安全性提供了重要的循证医学证据，对于上述研究的亚组人群（尤其是复杂PCI人群）的分析结果也备受
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