中国公民逝世后器官捐献（DCD）已成为我国在亲属活体器官捐赠以外唯一合法的器官来源。器官移植学会发布了《中国未成年人逝世后捐献肾脏的功能维护、评估和应用指南》，用以规范管理儿童肾脏移植手术。
儿童肾脏移植手术可分为儿童肾供体肾移植和儿童肾移植两大类，第一大类又可分为儿童供儿童肾移植和儿童供成人肾移植（儿童供肾整块双肾移植、儿童供肾单肾移植），第二大类又可分为未成年人DCD供肾、亲属活体供肾、成人DCD供肾。罗爱林教授将围绕上述内容，结合华中科技大学同医院经验给大家介绍。
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儿童供肾整块双肾移植
儿童供成人整块双肾移植有别于一般肾移植。儿童整块双肾移植是指一对肾脏连同血管结构（带肾动脉开口的腹主动脉段和带肾静脉开口的下腔静脉段）作为一个单位，整块移植给受者。儿童供成人整块双肾移植手术难度较常规肾移植手术高，术后早期患者将面临供肾功能不足、高灌注损伤、移植肾动静脉血栓形成及出血、输尿管狭窄或漏尿的风险，可是一旦早期并发症度过后，移植肾存活率高，与成人供肾移植效果相当，甚至接近于活体肾移植效果。
华中科技大学同医院于年成功实施了一例DCD新生儿双肾整块肾移植。供者是出生2天、体重1.8kg、胎龄仅33周的早产儿，受者是13岁患儿，体重32kg，因“过敏性紫癜，尿毒症”接受肾移植术。术后第一天其中一个肾脏供血不佳，遂行手术切除；另一个移植肾血供良好，正常发挥功能且快速生长。术后随访第1年，移植肾功能正常。由此可见，儿童DCD供者没有年龄限制，度过早期并发症后，移植肾功能良好。
02
儿童供肾单肾移植
无论是成人或儿童肾移植，供体短缺是一个非常现实的矛盾，而且国内缺乏指南或共识指导儿童肾脏单肾移植的年龄范围。儿童整块供肾分开移植给两个成年人并维持其正常的血肌酐水平，能大大增加器官利用率。
华中科技大学同医院在此领域进行了临床实践，并发表题为《婴幼儿单供肾移植给成人受者的尝试与研究19例》，同一研究团队还在Transplantation发表文章，比较8～36个月与3～12岁小儿供肾成人肾移植例病例术后三年的肾功能，两者之间的肾功能和存活率没有统计学差异。我们来看一下国外小儿肾供体单肾移植“三选一”标准：①单肾长径＞6cm；②体重＞10～15kg；③供者＞2～3岁。我国肾移植受者标准与国外不同，小儿供肾移植肾的代谢负担相对较轻，实施单肾移植的标准还可相对放宽，而且1～2岁供者的单肾移植手术华中科技大学同医院已经开展约20例，移植肾功能均恢复正常。
儿童供肾肾移植受者有一定要求，国外学者认为接受整块双肾移植的受者高危因素包括：糖尿病、冠心病、高凝状态、尿路异常和相关手术史、服用两种以上降压药；血清中群体反应性抗体（PRA）＞15%、再次移植、红斑狼疮、儿童受者；既往依从性差、＜25岁受者。但是有一个原则不变，儿童供肾应优先供给儿童受者。接受小儿供肾单肾移植的受者标准如下：体重≤70kg、年龄＞50岁、服用2种以下降压药可以控制血压正常。
儿童肾供体在我国有着很好的应用前景，可以部分缓解肾供体短缺问题。儿童供肾和60岁以上老人供肾同属边缘器官，婴儿死亡后器官捐赠问题长久以来被忽视。老年供肾移植后血肌酐往往逐年缓慢上升，儿童供肾移植后血肌酐往往缓慢下降，并持续1～3年，这说明儿童供肾具有强大的生长和代偿能力。儿童供肾成人移植后虽然面临诸多困难，但若能度过术后1月的危险期，后期移植肾功能的增强将为肾移植患者带来良好的收益。
●儿童肾移植●依据《中国儿童肾移植临床诊疗指南（版）》，肾移植是儿童终末期肾病的主要治疗手段。我国儿童终末期肾病患病率为4～6人／百万，最常见终末期肾病原因是慢性肾小球肾炎（占63.7%），美国最常见原因则是囊性、先天性或遗传性肾病（38.3%）以及肾小球疾病（23%）。终末期肾病患者最大的特点是常患有其他遗传性疾病和偶发性综合征或代谢性疾病；常合并多个器官或系统功能不全，如先天性心脏病、中枢神经系统疾病、骨骼畸形和胃肠道疾病等。
儿童终末期肾病的病理生理变化与成人患者相似：儿童终末期肾病发病率和死亡率呈增加趋势，由于疾病原因儿童生长发育受影响，智力和神经认知功能受影响，其中心血管系统疾病是儿童死亡的主要原因，1/3～1/2儿童死亡归因于心脏因素，可表现为冠状动脉钙化和内膜增厚、高同型半胱氨酸水平和血脂异常等，高血压和左心室肥大较为常见。
在接受肾移植前，儿童接受血液透析治疗、腹膜透析治疗作为替代治疗，肾移植治疗是首选，因为肾移植终末期肾病小儿五年生存率达95%，而血液透析治疗、腹膜透析治疗小儿五年生存率只有76%和81%。而且长期透析治疗可导致营养不良、骨代谢异常，造成小儿生长和心理发育异常。
儿童肾移植适应证有肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、遗传性疾病、代谢性疾病、梗阻性肾病、药物性肾损伤、系统性疾病、溶血尿毒综合征、不可逆的急性肾衰竭和严重创伤。其中，原发性高尿酸血症等合并肝功能异常的先天性疾病，可以选择肝肾联合移植。
儿童肾移植绝对禁忌证包括广泛播散或未治疗的肿瘤、严重精神性疾病及存在难以解决的心理社会问题、不可逆的器官功能衰竭因而无条件进行多器官联合移植、不可逆脑损伤等严重神经系统损害、药物滥用者、急性活动性肝炎；相对禁忌证则包括已经治愈的肿瘤、慢性肝病、人类免疫缺陷病毒感染、ABO血型不相容或预存人类白细胞抗体、曾有药物滥用史、泌尿道严重畸形或神经源性膀胱炎、严重营养不良或恶病质、有证据表明依从性差、缺乏家庭及社会支持、活动性感染、终末期肾病原发病处于活动期、严重的难以控制的蛋白尿、腹主动及髂动脉疾病。专家推荐意见为患儿若有相对禁忌证，可在控制不良情况并制定针对性的预防方案后谨慎行肾移植；非免疫性、遗传性因素所致的大量蛋白尿，遗传性肾病不是相对禁忌证，患儿在术后会蛋白尿会快速减少至接近正常或正常水平。
●儿童肾移植麻醉管理●01
术前准备
肾移植时机选择：无需严格设定小儿肾移植的最小年龄，肾移植成功与否取决于合适的供肾、成功手术和良好的护理；儿童肾移植无最低年龄限制；终末期肾病儿童及早登记等待以便选择合适供肾“抢先”肾移植；活体供肾移植后长期存活率高于DCD供体。华中科技大学同医院曾为出生未满月的婴儿实施肾移植手术，也获得了成功。
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术前检查
术前检查内容详见下表。
表儿童肾移植术前检查
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供肾选择
建议低体重终末期肾病患儿接受低体重儿童捐献肾脏；亲属活体供肾，对于终末期肾病患儿仍然是一种重要的选择；有条件的患儿可以选择“抢先”肾移植；等待肾移植的患儿获得额外加分，18岁或以下患儿DCD供肾优先给儿童。
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手术方式选择
儿童肾移植手术切口较大，供肾相对较大，术中血流动力学波动较大，术后早期并发症多。
腹膜外手术入路供肾动脉与髂总或髂外动脉端侧吻合，供肾静脉与髂外静脉端侧吻合，适用于体重＞15kg儿童或体积较小的儿童肾移植给体质量较小的儿童。腹腔内手术入路适用于体重＜15kg儿童，术者可采用经腹切口，游离盲肠暴露大血管，把肾脏置于盲肠后。供肾动脉与腹主动脉端侧吻合，供肾静脉与下腔静脉端侧吻合。
整块双肾移植手术有三种术式，第一种下腔静脉（IVC）近心端和髂外静脉吻合，主动脉（AO）近心端与髂总动脉/髂外动脉吻合，AO/IVC远心端关闭；第二种术式供体AO远心端的髂总动脉与受体髂外动脉端侧吻合建立流出道；第三种术式将供体AO远心端的髂总动脉与受体腹壁下动脉远心端端端吻合建立流出道。
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术前评估与治疗
术前应评估和积极治疗贫血，通过去除病因、按慢性肾病标准方案治疗贫血、使用促红细胞生存素纠正贫血，尽量使患儿红细胞压积≥30%；纠正水电解质酸碱平衡紊乱，尤其是高钾血症；终末期肾病患儿都伴有高血压，降压药物只是治疗的一部分，专家建议维持血压水平小于相应年龄、性别和身高的第九十百分位。术前确定降压药物种类，麻醉科医生应了解药物的不良反应和与其他药物的相互作用，围术期继续使用β受体阻滞剂，尿蛋白阳性伴高血压的肾移植患儿，可使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为一线治疗，但术前需要停药。
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麻醉管理
儿童肾移植手术特点如下：手术切口大；移植肾相对较大，术中血流动力学波动较大；术后早期并发症多，增加了围术期麻醉管理的难度。麻醉管理需要达到以下目标：术中维持血流动力学稳定、开放后为移植肾提供最佳灌注；术后提供良好的镇痛。但是儿童肾移植术中麻醉管理的文献较少，经验有限。
大部分移植中心采用气管插管全身麻醉，静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉两者无显著差异，即使使用低流量七氟醚吸入麻醉，也没有显著的临床风险。有学者报道，区域阻滞包括硬膜外麻醉应用于儿童肾移植手术也是安全有效的，但是很多移植中心还是因为凝血功能障碍和抗凝治疗风险，以及移植肾低灌注问题，放弃了硬膜外麻醉。
国外学者曾在JAnesthesia报道了全身麻醉联合骶管硬膜外麻醉在儿童肾移植中的应用，相较于单纯全麻，患儿围术期血流动力学更稳定、术后镇痛质量更高、阿片类药物相关并发症发生率更低。
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麻醉监测
麻醉监测应采取美国麻醉医师协会（ASA）标准监测，包含心电图、无创血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和体温等项目。中心静脉压监测可以指导容量治疗，针对合并心血管疾病、循环不稳定的患儿，建议直接进行有创动脉压监测。
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麻醉诱导
排除糖尿病和疑似饱胃患儿，可采取快速顺序诱导。没有高钾血症的患儿，肌松药可选用琥珀胆碱。患儿肾脏清除能力降低，如果使用罗库溴铵，肌松作用时间会延长。避免使用主要经肾脏代谢和（或）排泄的药物，阿曲库铵或顺式阿曲库铵可优先考虑，慎用吗啡，避免使用哌替啶。
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容量管理与血流动力学监测
容量管理是肾移植手术永恒的话题，患儿在术前经过长时间禁饮禁食和术前透析治疗，很可能存在容量绝对不足。同时移植肾开放后，大量血液进入移植肾，甚至相当于患儿总血量，患儿发生剧烈血流动力学波动，移植肾再灌注损伤、乳酸酸中毒、高钾血症都可能严重影响预后。
输多少液体、输什么种类的液体相关报道较少，各个移植中心的标准也不一致，需要依据不同患儿特点定制补液方案。输注白蛋白可以改善移植肾功能，严重贫血或手术失血过多的患儿，可以适量输血。开放前输入足量晶体液和胶体液，优化前负荷，可以改善开放后移植肾功能。麻醉科医生可以使用血管活性药物如多巴胺增加心输出量，尽量避免使用α受体激动剂，特别是大剂量持续使用，慎用血管扩张药和负性肌力药物，特别是在移植肾开放前。
成人供肾给儿童时，移植肾开放前，可适量补充白蛋白、晶体液和（或）血管活性药物如多巴胺，为保证移植肾开放后患儿全身血流动力学平稳，以及移植肾灌注良好，一般推荐开放前中心静脉压（CVP）维持在10～15mmHg，收缩压（SBP）＞mmHg，平均动脉压（MAP）大于65～70mmHg；若为儿童供肾，CVP控制在8～12mmHg，SBP控制在～mmHg。移植肾开放后，MAP目标值随年龄增长而增加（图）。
图移植肾开放后MAP目标值
（图引自PediatricAnesthesia;27:-）
血管吻合后甘露醇和呋塞米常用于利尿，甘露醇在肾小管中自由过滤后具有渗透作用，有助于预防移植肾缺血损伤，呋塞米可预防少尿。肾剂量（2～3μg/kg/min）多巴胺的作用受到质疑，非诺多泮是选择性D1受体激动剂，0.1～1.5μg/kg/min用量可改善移植肾功能。
部分移植中心尝试使用保护性通气策略、术中经食道超声心动图（TEE）评估心功能，监测移植肾灌注等举措。
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术后管理
拔管前应确保肌松作用消失，并使用肌松拮抗剂。患儿术中疼痛程度至少是中等强度，可采用芬太尼或舒芬太尼患者自控镇痛（PCA）模式，硬膜外阻滞、腹横筋膜阻滞、椎旁阻滞等区域阻滞技术也可以采用。
术后早期依据尿量调整静脉补液量，量出为入，直至患儿可以口服摄入量能维持在出量平衡为止。术后早期CVP应维持在7～12mmHg，血压维持在同年龄、同性别血压平均值加两个标准差之间，即维持在一个较高水平。术后补液首选哪种晶体液尚无定论。
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