本文原载于《中华麻醉学杂志》年第6期
先天性心脏病患儿常常伴有气道发育异常，其中声门下狭窄的发生率为1%～3%[1,2]。采用气管插管术进行气道管理时，气道狭窄可导致患儿心脏矫治手术后气管拔管困难、术后长期机械通气、延长ICU停留时间和术后住院时间、增加心脏术后病死率等[3]。因此有必要探讨该类患儿适宜的气道管理方法。研究表明，喉罩可安全有效的用于非气道狭窄患儿先天性心脏病矫治术的气道管理，并且喉罩也是气道狭窄患儿机械通气中替代气管插管的方法[4,5,6,7,8]。本研究评价喉罩用于气道狭窄患儿先天性心脏病矫形术气道管理的效果。
资料与方法医院伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。
择期在体外循环下行先天性心脏病矫形术的气道狭窄患儿16例，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄4月～5岁，体重6～14kg。气道狭窄的纳入标准：术前CT证实有明显气道狭窄(内径预计正常50%)或麻醉诱导气管插管时，气管导管内径小于预计气管导管内径1ID，气管导管仍不能放置到正常位置。
患儿入室后吸入4%～8%七氟醚，待意识消失后，开放外周静脉通路。麻醉诱导：静脉注射芬太尼5μg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.3mg/kg，然后行气管插管。术前已经明确气道狭窄的患儿，直接置入Proseal喉罩(LaryngealMask公司，英国)；若置入气管导管内径小于预计气管导管内径1ID仍不能放置到正常位置时，则放弃气管插管，置入Proseal喉罩。根据患儿体重选择Proseal喉罩的型号(5kg≤体重10≤kg选择1.5号，10kg体重20kg选择2号，20kg≤体重≤30kg选择2.5号＝。喉罩置入后连接麻醉机行压力控制通气，潮气量10ml/kg，通气频率20～25次/min，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)，SpO2≥95%。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，静脉输注右美托咪定1μg·kg－1·h－1和顺苯磺酸阿曲库铵0.3mg·kg－1·h－1，间断静脉注射芬太尼(总量15μg/kg)和咪达唑仑(总量0.2mg/kg)。
上腔、下腔静脉阻断后，停止机械通气，将喉罩气囊内气体放出；主动脉开放后，开放上腔、下腔静脉，继续机械通气。于停CPB前拔除喉罩，采用内窥镜检查面罩辅助通气下行经食道超声检查，TEE检查完成后再次置入喉罩行机械通气。手术结术后用0.%罗哌卡因行切口局部浸润。手术结束后待自主呼吸恢复，血流动力学平稳，呼吸室内空气时SpO2≥97%、PaO2≥80mmHg、PaCO～45mmHg，电解质在正常范围内，于手术室内拔除喉罩。
记录喉罩置入时间、机械通气20min时气道阻力和喉罩漏气情况；分别于置入喉罩5min(T1)、停CBP10min(T2)和拔除喉罩后5min(T3)时进行血气分析，记录pH值、PaCO2和乳酸水平；记录喉罩拔除时间、拔除喉罩时咽喉粘膜损伤情况、术后再次气管插管、恶心呕吐和返流误吸的发生情况、ICU停留时间和术后出院时间等指标。
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，不同时点血气指标比较采用重复测量设计的方差分析；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，P0.05为差异有统计学意义。
结 果6例患儿中男性11例，女性5例，年龄12(27)月，体重10(7)kg。先天性心脏病包括：室间隔缺损9例、房间隔缺损1例、室间隔缺损合并房间隔缺损2例、三房心合并房间隔缺损1例、部分型肺静脉畸形引流1例、法洛氏四联症2例；其中术前CT证实气道狭窄的患儿5例，术中气管插管时发现气道狭窄11例。
喉罩置入时间为(1.3±0.4)min，置入喉罩后未见明显漏气发生。机械通气20min时气道阻力为(15±4)cmH2O。手术时间为(30)min，CBP时间为57(35)min，升主动脉阻断时间为33(22)min。所有患儿均顺利拔出喉罩，喉罩拔出时间为(8.1±1.3)min，未见黏膜损伤、恶心呕吐及返流误吸的发生。术后ICU停留时间为20(31)h，术后出院时间为7(1)d，术后均未进行再次气管插管。
与T1比较，T3时pH值降低，T2，3时PaCO2升高，T2时乳酸水平升高(P0.05或0.01＝，见表1。
讨 论先天性心脏病合并气道狭窄的原因是多方面的，既可由外部因素如扩张的肺动脉、畸形的无名动脉、双主动脉弓等的压迫而造成狭窄，也可因本身发育不良而造成狭窄。先天性心脏病合并气道狭窄患儿，易被心脏疾病的临床表现而掩盖气道狭窄的存在，往往在气管插管困难时才被发现，但这仅是发现主气管狭窄。
食道超声检查是先天性心脏病手术中评估畸形矫治和心脏功能的重要检查手段[9]。超声医生往往要求减少体外循环流量来保证心脏的适度充盈，从而更好地观察心脏内的结构。由于喉罩影响食道超声的置入，所以需要取出喉罩，放入食道超声探头。如果此期间不给予肺进行通气，肺静脉回心的血脱氧合，那么从肺静脉回流至主动脉根部的不饱和血就会首先灌注冠状动脉，导致心肌缺血，而体循环由于灌注的血液主要来源于体外循环的氧合血，所以组织氧供是充足的。因此在做食道超声检查时，必须同时要给予患儿一定的呼吸支持，以免发生心肌氧供不足。本研究采用内窥镜面罩辅助通气下行食道超声检查，既避免了患儿的缺氧，又不影响超声医生的操作。
本研究中患儿在置入喉罩后气道阻力最高为24cmH2O，明显低于Proseal喉罩的封闭压(25～30cmH2O)，且未见喉罩漏气发生，说明喉罩用于气道狭窄患儿先天性心脏病矫形术术中通气效果满意。咽喉部黏膜损伤是应用喉罩常见的并发症之一。Goldmann等[10]的研究表明，使用ProSeal喉罩持续通气12h以上才可能出现明显的黏膜损伤。先天性心脏病患儿受年龄小、发育差和术中体外循环等因素的影响，容易导致咽喉部黏膜损伤，因此本研究在体外循环无需辅助通气期间，采取喉罩充分放气的方法来减少对黏膜的长时间压迫，避免了拔除喉罩时黏膜损伤的发生。本研究尽管术后早期拔出喉罩可导致PaCO2的轻度升高，但是在临床可接受范围内，无需进行处理，并不会对患儿造成影响，Vida等[11]的研究结果与本研究一致。
本研究的不足之处在于：1.本研究只是针对声门下气道狭窄的先天性心脏病矫形术患儿，喉罩用于其他类型气道狭窄患儿先天性心脏病矫形术气道管理的效果有待进一步研究。2.本研究并没有设计对照组，如选择比预计更细的气管插管组，是因为以往的临床观察发现，强行插入较细的气管导管，存在术后气管拔管困难，甚至不能拔除气管导管的情况。3.本研究是小样本、单中心研究，有待大样本、多中心的进一步研究。
综上所述，喉罩可安全地用于气道狭窄患儿先天性心脏病矫形术的气道管理。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-28）
（本文编辑：王娟）
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