患者，男性，55岁，心功能评定为NYHAIII级。
病史特点：
幼年时被发现有心脏杂音，喂养困难、体重不增、多汗、易疲劳、反复呼吸道感染。
近两年出现劳力性呼吸困难，有时在步行数百米后口唇、指末端稍紫绀，夜间尚可平卧，无黑朦、晕厥等症。
入院查体心界扩大，剑突下可闻及3/6收缩期杂音，P极度亢进，周围血管征阳性，无杵状指。测量上肢经皮血氧饱和度9%，下肢血氧饱和度88%。超声心动图显示粗大管状PDA（双向分流）右心室肥厚、明显扩大左心房、室扩大三尖瓣重度关闭不全肺动脉增宽肺动脉瓣轻度返流估测肺动脉压mmHg。六分钟步行试验（SMWT）50米。
入院后行心导管及造影提示患者PDA直径1mm，肺动脉压力/70mmHg，降主动脉压力/70mmHg，肺小动脉楔入压及右心房压力均正常范围，降主动脉氧饱和度87%，Qp/Qs=0.98，Pp/Ps=1，全肺阻力5.4wood。选用国产-4mmPDA封堵器试行封堵，（图1）；封堵15分钟后肺动脉收缩压下降约0％（表1），主动脉压无改变，但患者随即出现了头痛和严重的胸闷不适，撤出封堵器终止手术。
出院后患者开始口服肺高压靶向药物治疗：波生坦6.5毫克，BID，服药至四周后调整药物为15毫克，BID至术后三个月。
三个月后患者复诊，再次植入国产-4mmPDA封堵器，植入30min测肺动脉压收缩压下降约40％，主动脉压较前升高，氧饱和度97%，患者无任何不适，释放封堵器。
出院后一直坚持服用波生坦治疗15毫克，BID。随访3个月、6个月、1年临床症状明显改善，NYHA心功能1级，1年后复查超声提示PDA被完全封闭、右心功能良好，三尖瓣轻微返流，肺动脉瓣轻度反流，平均肺动脉压为31毫米汞柱（表1），SMWT60米，右心导管检查令人满意。
图1图3讨论一般认为，先天性心脏病相关性肺动脉高压（PAH，PulmonaryArtrialHyprtnsion）是否可以手术治疗主要取决于决策者的临床经验和各种检查的综合判断。国际先天性心脏病指南指出：如果Qp/Qs＞1.5，Pp/Ps和Rp/Rs＜0.67，应该手术治疗；同时也强调，如果Qp/Qs＞1.5，即使Pp/Ps和Rp/Rs＞0.67，也可考虑手术。流行病学显示，错误的关闭间隔缺损后预期寿命与特发性肺动脉高压相似。ESC成人先心病指南同时指出PDA合并PAH患者若出现艾森曼格及明确杵状指，则为封堵禁忌证。然而国外Bghtti根据患者是否存在紫绀将阻力型PAH再分为ES前期和ES期。前者虽然已经是阻力性PAH，但并无紫绀，目前认为这类患者示靶向药物治疗的重点，经治疗部分患者可能重获手术机会，后者即ES。
本例患者基线导管资料显示：降主动脉氧饱和度87%，Qp/Qs=0.98，Pp/Ps=1，肺小动脉阻力5.4wood，均显示患者为艾森曼格综合征（ES,Eisnmngrssyndrom），已进入阻力性肺动脉高压阶段，不适宜直接行封堵治疗。但我们应当观察到患者并无明显紫绀，按照Bghtti提议的分法目前还处于属于ES前期，应当给予靶向药物最大机会的争取手术。在选择靶向药物治疗中，内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素类已在临床上广泛应用，这些药物均有扩张肺动脉、降低肺血管阻力、改善活动耐量的作用。我们选择了内皮素受体拮抗剂波生坦作为治疗药物。内皮素-1（ndothlin，ET-1）是一种强效而持久的内源性血管收缩剂,它具有增生、致纤维化和致炎作用,在肺动脉高压患者的血浆和肺组织中ET-1浓度较高,提示其在肺动脉高压的发生、发展中起着关键作用。用ET-1受体拮抗剂封闭ET-1受体,抑制ET-1收缩血管和促进细胞增殖,是治疗肺动脉高压的合理靶点。内皮素受体拮抗剂波生坦是用于第一个针对艾森曼格综合征(Eisnmngr’SsyndromES)患者的临床试验药物，BREATH-5结果显示，波生坦能明显提高患者的6rain步行距离(6MWTD)，降低肺小血管阻力。Kaya等在对3例ES患者平均应用波生坦4个月的临床研究中，描述患者超声心动图估测肺动脉收缩压、心功能分级、6MWTD距离、SpO等，认为均有改善。另国内亦有不少类似研究证实了波生坦疗效与安全性，使其在治疗肺动脉高压为目前国内外研究热点。但是，靶向药物治疗都否让以往认为没有手术适应症的患者在经过治疗后血流动力学得到改善，重新具备手术适应症呢？
目前国内外有一些资料显示患者在用药后血流动力学的确得到了改善然后接受了手术治疗，术后肺动脉压下降。但我们应当看到，这一类患者几乎都在术前判断为动力性肺动脉高压，推测肺血管病变可能仍处于可逆阶段(Hath-Edwards病理分级Ⅰ~Ⅱ)，可行矫正治疗且一般预后良好，不同于本例患者的阻力性肺动脉高压阶段。然而本例患者的最终结果让我们惊奇的发现靶向药物治疗仍可让某些ES患者重获手术机会，安全过渡到接受介入封堵手术，封堵后血流动力学明显改善，并且在术后坚持靶向药物治疗1年时复查右心导管结果令人欣喜。
患者经过了介入-药物-介入-药物-介入的检查及治疗经过，近期结果满意，可困惑我们的是究竟给予靶向药物治疗到什么程度的时候可以手术或者说靶向药物用到什么时间手术是相对安全的。一些学者提出了“Tratandrpair”模式并在国外有了成功病例报道，使用这种方式的Bghtt建议把患者治疗1个月后PVRI＜6wood/m，PVR/SVR＜0.3作为界限。他认为患者治疗1个月后血流动力学指标已经很难达到上述标准，因此未达标的患者已不宜再实施手术。尽管如此，本例手术术前评估指征仍超出了他的设定范围，可见常规的血流动力学评估并不一定是理想的评估手段，可能的原因是医生为了尽量保证患者术后预后良好，术前选择的血流动力学标准往往保守，排除了一些有可能获得手术指征的患者。
先心病相关肺动脉高压手术评估方法较多，标准不尽相同，很难以单一指标和方法准确判断肺血管病变的严重程度，临床中可以取长补短综合分析。本例治疗遵照了指南对PDA-PAH试封堵阳性反应的评估条件，即
1.肺动脉收缩压下降≥0%；
.主动脉压无明显下降；
3.动脉血氧饱和度不变或上升；
4.无明显不适症状。
我们在第一次试行封堵后患者出现了头痛和严重的胸闷不适，但肺动脉压下降满意，氧饱和度、体循环血压上升，体现了主要的血流动力学改变。
本例的不足之处在于未行急性肺血管扩张试验，在判断手术指征和预后方面会受到一定的影响。患者近期预后良好，不能确定是因为联合治疗起到了逆转肺血管病变的作用还是肺血管本身具有可逆性。另外患者随访时间较短，长期随访的安全性和有效性仍有待观察，并且术后患者能够坚持靶向药物的治疗时间以及停药后能否引起肺动脉压反弹均为未知，但无论如何，这种治疗策略是先心病相关性肺动脉高压患者的希望。目前这类研究少，靶向药物应用为因肺血管阻力过高而暂不宜手术的先天性心脏病患者提供再次手术的可能性仍需进一步探索。
参考文献1.周爱卿，李奋，朱铭．《先天性心脏病心导管术》．上海科学技术出版社：-8．.EndorsdbythEuropanSocityofGyncology(ESG)，thAssociationforEuropanPadiatricCardiology(AEPC)，andthGrmanSocityforGndrMdicin(DGsGM)，ta1．ESCGuidlinsonthmanagmntofcardiovasculardisassduringprgnanlinsonthmanagmntofcardiovascularDisassduringPrgnancyofthEuropanSocityofCardiology(ESC)．EurHartJ，Oct13．3.BghttiM，GalièN，BonntD．Caninoprablcongnitalhartdfctsb鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈鏈�涓撲笟鍖婚櫌鍝釜鍖婚櫌鐧界櫆椋庤兘娌绘剤转载请注明：http://www.chinahjfu.com/xxbzlff/20.html
