作者：李滨，武云静，李召彬，王园园，柳磊
单位：医院心脏外科
摘要目的
评价生物电阻抗无创心排血量监测（electricalvelocimetry,EV）在先天性心脏病患儿术后血流动力学应用的效果及临床意义。
方法
选取年7月至年11月于医院住院治疗的30例先天性心脏病患儿，均在体外循环下行先天性心脏病根治手术。患儿分别于术前及术后12、24、48h应用EV和经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）测量记录心排血量指数（cardiacindex,CI）、每搏输出量指数（strokevolumeindex，SVI）数值。应用Altman-Bland法检验两种方法检测结果的一致性。
结果
患儿术后12、24、48h的CI、SVI比较，差异无统计学意义（P0.05）。EV法测的CI及SVI与传统TTE测量的CI及SVI之间存在较好的一致性。
结论
EV应用于先天性心脏病患儿术后血流动力学检测准确有效。
小儿先天性心脏病（先心病）术后入住监护室对循环系统需要实时、准确的监测，而准确的心脏功能的监测对于维护先心病患儿围术期生命安全至关重要。目前常规监测不能实时监测心功能的变化，生物电阻抗无创心排血量监测（electricalvelocimetry,EV）是新兴的经胸廓生物电阻抗技术，可以提供连续、无创的血流动力学监测，实时跟踪心排血量指数（cardiacindex,CI）、每搏输出量指数（strokevolumeindex，SVI）等主要的血流动力学参数。在与现有公认的侵入性心排血量（cardiacoutput，CO）检测方法相比，具有实时、无创、准确等特性，并在一些成人重症监护中得到验证[1-2]。本课题研究EV是否能够在小儿先心病术后提供准确的心功能指标：CI、SVI指标的实时监测，并与临床上常用的经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）测量值进行比较，初步探讨EV在小儿先心病术后监测的应用的准确性和可行性。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究共纳入年7月至年11月于医院住院治疗的30例先心病患儿，分别为先天性房间隔缺损2例、室间隔缺损28例，无合并肺动脉高压患儿。其中男28例，女2例，年龄（2.8±1.7）岁，体质量为（15.5±3.9）kg，血红蛋白为（±27）g/L，射血分数为63.2%±5.2%，心胸比为0.55±0.03。
1.2检测方法
患儿均在体外循环下完成心脏根治手术，术后即入住监护室，患儿分别于术前及术后12、24、48h应用EV和TTE采集CI、SVI数值。EV组患儿其中两个电极粘于颈部两侧，两个电极粘于剑突水平胸两侧腋中线，另两个电极分别粘于前额和左下肢膝下，连接好电极后将患儿个人信息正确输入监护仪中，自动测量患儿CI、SVI数值[3]。TTE组检测由本院同一位专业心脏超声科医师进行床旁心脏超声检查：应用PhilipsHD彩色多普勒超声仪行TTE检查，于心尖处采用双平面Simpson法测量左心室舒张末期容积（leftventricularend-diastolicvolume，LVEDV），于心尖五腔观主动脉瓣环水平记录血流频谱，测量血流速度时间积分（velocitytimeintegral,VTI），则可计算出左心室SV[SV=(D／2)2·π·VTI]，SVI=SV/体表面积；CO=HR×SV，连续监测5～10个窦性心律，取均值，CI=CO/体表面积。
1.3统计学分析
采用SPSS16.0软件包对数据进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，术前、术后各组CI、SVI值比较分析采用配对t检验。使用MedCalcstatisticalsoftware9.5进行Altman-Bland分析，对术前、术后12、24、48h的CI一致性进行检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
本组30例患儿均顺利完成手术，无住院死亡病例，手术时间2.9±0.3h，术后多巴胺用量12h、24h、48h分别为5.3±0.4ug/kg/min、3.2±0.5ug/kg/min、1.3±0.2ug/kg/min；硝酸甘油用量12h、24h、48h分别为2.3±0.1ug/kg/min、1.2±0.3ug/kg/min、0.5±0.1ug/kg/min；呼吸机辅助时间9.2±1.2h，术后平均动脉压波动范围52～73mmHg，心率～次/分。术前采用EV法和传统TTE测量CI及SVI值，3.42±0.8Vs3.47±0.9l/min/m2；24.6±3.2Vs25.2±4.1ml/m2未见统计学差异(P＞0.05)，术后12、24、48h，两种测量方法测量CO及SV值比较，同样未见统计学差异(P＞0.05)，详见表1。术后CO及SV同术前相比，于术后12h测量值较术前减低，但未有显著差异(P＞0.05)，术后24h后CI及SVI值逐渐升高，术后48h基本恢复至术前水平。图1、2、3、4分别为应用Altman–Bland法统计分析术前、术后12、24、48h两种方法的一致性，横坐标X轴表示两种测定方法测定每个样本的平均值，纵坐标Y轴表示两种测定方法测定每个样本的差值与样本平均值的百分比。图中的上下两条水平虚线代表95%一致性界限的上下限，中间实线代表差值的百分比均数。两种分析方法的一致程度越高，实线越接近虚线。图1、2、3、4中95％一致性界限以内，比值的最大值为1.01，最小值为0．94(图中实心圆圈代表的点)。也就是说单次EV测量值是TTE测量值的0．94到1．01倍，即对于大多数受检者，EV测量结果与TTE法测量结果相差6％到1％。从临床上考虑，这种差异在可接受范围，EV法同传统TTE法测量值之间存在较好的一致性。
3讨论
小儿先心病术后的血流动力学监测同患儿预后息息相关，其是心脏术后临床评估的重要内容，是围术期调整用药，维护心功能的重要依据。目前应用的监测方法中脉搏指示连续心排量（pulseinducatorcontinouscadiacoutput，PICCO）为有创性操作，面临有感染、出血、血栓等风险，且耗材多，费用昂贵。经食管超声多普勒技术，在术后机械通气患者不易操作，数据采集易受干扰，且不能进行持续监测，因此PICCO及经食管超声多普勒技术都不太适用于先心病患儿术后的血流动力学监测。
生物电阻抗无创心排量监测是一种基于新型的技术可以连续监测的无创心排量监护设备，具有便携、安全、动态监测、操作简便、结果可靠等特点。通过间接方法测量心动周期各个时相的特点反映心功能状态，是一种已经被证实和“金标准”热稀释法高度相关的无创测量成人每搏输出量（SVI），心输出量（CI）和其他血流动力学参数的新方法[1]。其原理是通过连续测量胸部内导电性的变化通过分析主动脉瓣膜开发前后的血流导电性的变化率，可以得出主动脉血流加速的峰值速度和左室射血时间，运用主动脉血流加速峰值速度得出的血流速度和Osypka专利的算法，可以计算得出每搏输出量[4]。本组研究表明采用EV连续监测围术期的CI同传统的TTE法监测值之间，无明显的差异，Altman–Bland分析表明存在较好的一致性。与传统的心输出量监测方法相比，EV系统可连续显示实时的心排量和每博量,，并且可以准确的追踪CI的变化，在先心病患儿术后应用体现其无创、安全、实时、操作简便、准确等独特的优势。
体外循环术后缺血再灌注损伤、CPB介导的炎症因子[5]对心肌损伤及CPB后组织间隙潴留的水分大量再吸收入血管,致使心脏前、后负荷加重,心功能早期出现下降。本组病例观察到围术期患儿于术后12hCI及SVI值较术前降低，从术后24h起CI及SVI值逐渐升高,术后48h后CI及SVI值基本恢复术前水平，这可能与体外循环术后缺血再灌注损伤和炎症因子释放导致术后12h内体循环和肺循环阻力的上升有关，48h后通过治疗使得炎症反应和潴留液体的消退，心肌功能逐渐恢复，CI及SVI逐渐回到正常水平。本组病例研究中发现某些心排量下降的先心病患儿早期会出现血压变化不明显的现象，应用EV对围术期先心病患儿CI及SVI进行连续的监测，能够及时发现血压正常但心排量已经下降的患儿，并进行积极的处理,通过正性肌力药物如、多巴胺、扩血管药物硝酸甘油等药物剂量的调整，早期发现、早期应用药物促使其心功能逐渐恢复。能够实时的根据患儿的CI及SVI变化的情况调整血管活性药物的用量，维持循环系统始终处于较为稳定的状态，更利于术后的监护。需要注意的是有研究表明心功能的监护主要是对左心功能较好，但是对于右心功能的监测并不理想，尤其在心衰严重以及畸形复杂的先心病患儿[6]，采用生物电阻抗无创心排量监测还不能完全取代有创的动脉压和中心静脉压等监测，因为外周包括颈动脉搏动以及电活动始终无法直接得到人体内部的细微变化，本研究中同为简单先心病患儿，未涉及此类患儿术后监测，将来需待进一步深入研究。
总之，采用生物电阻抗无创心排量监测作为心脏术后血流动力学监测手段，监测心排量同传统TTE比较具有良好的一致性。能够指导监护医生实时、准确的评估先心病患儿术后心脏功能状态，调整血管活性药物及其液体容量控制合理的容量水平，利于及时发现问题、及早救治,具有较高的临床应用价值。
参考文献（略）
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