抗凝治疗是非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）治疗的基石。年10月17日，在第二十五届长城国际心脏病学会议上，首都医科医院聂绍平教授做了题为“NSTE-ACS介入治疗辅助抗凝：从急诊室到导管室”的精彩报告。聂教授介绍了肝素/低分子肝素、直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂及新型抗凝药的研究证据和指南推荐，并对抗凝治疗时间进行了讨论。
AHA/ACCNSTE-ACS指南抗凝管理流程
表抗凝药物按照作用机制分类
一、普通肝素与低分子量肝素（UFH/LMWH）
低分子肝素是一个大群体，目前研究证据最充足的只有依诺肝素。指南上明确提出使用依诺肝素，不再提其他低分子肝素。ESSENCE研究显示，低分子肝素（依诺肝素）可显著降低14天和30天时的心绞痛（UA）和非Q波MI三联终点事件；与普通肝素比较，它能进一步降低相对风险；依诺肝素在急性期（48小时）时开始显效，48小时两者开始出现差异。TESSMA荟萃分析显示，在TIMI-11B/ESSENCE1年期的随访中，使用依诺肝素的患者的死亡和心梗发生率更低。而SYNERGY-PCI研究显示，依诺肝素用于PCI患者与普通肝素相比差别不大，但普通肝素出血率较低；使用依诺肝素的患者导管内血栓比普通肝素高，目前临床中单用依诺肝素的情况越来越少。六项研究的荟萃分析显示，依诺肝素的疗效比普通肝素要好，且不增加大出血的风险。
中国NSTE-ACS诊断和治疗指南推荐：
（1）中或高危及准备行早期PCI的NSTE-ACS患者：
a.准备行PCI的患者，建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（Ⅰ/A）、比伐卢定或磺达肝葵钠（Ⅰ/A）；
b.如没有磺达肝葵钠或依诺肝素，推荐使用普通肝素，并维持APTT50-70s（Ⅰ/B），其他推荐剂量的低分子肝素也有指征（Ⅰ/C）。
（2）早期保守治疗的NSTE-ACS患者：
a.早期保守治疗的低危NSTE-ACS患者，长期服用阿司匹林基础上，住院期间继续应用普通肝素或低分子肝素（Ⅰ/A）8天；
b.不准备24h内行血运重建的NATE-ACS患者，建议低分子抗凝（Ⅱa/A），磺达肝葵钠或依诺肝素优于普通肝素（Ⅱa/B）。
二、直接凝血酶抑制剂（DTI）
比伐卢定
a.无需抗凝血酶参与直接抑制凝血酶活性
b.能同时抑制可溶性和血栓结合的凝血酶
c.不与血浆蛋白结合，更容易预测其抗凝效果
d.抑制作用短暂而可逆
e.APTT和ACT监测其抗凝活性
f.唯一获准用于PCI和ACS的DTI
比伐卢定：初期抗凝治疗
三、Xa因子抑制剂
磺达肝葵钠（Fondaparinux）——人工合成Xa因子抑制剂
a.单一化学实体成分
b.不经肝脏代谢，经肾脏清除
c.靶位高度选择性
d.高度特异结合抗凝血酶
e.无病菌污染危险
f.无药物间相互作用
g.一天一次
h.无HIT发生的报道
i.快速起效（Cmax/2=25min）
j.老年患者无需调整剂量
k.半衰期17小时
OASIS-5的研究入选的例NSTE-ACS患者，结果显示，与依诺肝素相比磺达肝葵钠效果更佳，后者降低大出血事件48%，降低死亡率17%。OASIS-8研究比较了磺达肝葵钠+低剂量普通肝素和磺达肝葵钠+标准剂量普通肝素，发现低剂量普通肝素组缺血事件有增加趋势。
中国NSTE-ACS诊断和治疗指南推荐：
（1）中或高危及准备行早期PCI的NSTE-ACS患者
a.准备行PCI的患者，建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或UFH（Ⅰ/A）、比伐卢定或磺达肝葵钠（Ⅰ/A）。
b.使用磺达肝葵钠时，需静脉推注UFH（50-85U/kg，或应用GPI时50-60U/kg），以减少导管血栓形成（Ⅰ/B）。
（2）早期保守治疗的NSTE-ACS患者
a.单纯保守治疗且出血风险较高的NSTE-ACS患者，选择磺达肝葵钠优于依诺肝素或UFH（Ⅰ/B），抗凝治疗应维持至出院（Ⅰ/A）。
b.不准备24h内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子抗凝（Ⅱa/A），磺达肝葵钠或依诺肝素优于UFH（Ⅱa/B）。
四、新型抗凝药物
静脉Xa因子抑制剂——奥米沙班（Otamixaban）
a.奥米沙班对行侵入策略管理的NSTE-ACS患者效果不优于普通肝素与依替巴肽联用效果。
b.奥米沙班会使轻微出血风险翻倍。
c.奥米沙班在患者亚群中的结构一致，低剂量奥米沙班未达到更好效果。
d.这些结果并未表现出对当代双抗治疗和常规早期介入治疗中Xa因子抑制剂的有效性和安全性。
Xa因子抑制剂：Pegnivacogin
a.RNA适配体，由34个核苷酸组成。
b.半衰期达小时。
c.直接与ⅠX或ⅠXa因子高亲和力结合，不仅能够直接抑制ⅠXa因子活性，还可以组织VⅡa-组织因子复合物对ⅠX因子的活化。
d.特异性拮抗剂Anivamersen可完全拮抗Pegnivacogin的抗凝作用。
e.Pegnivacogin抗凝系统具有活性可逆的特点，起效迅速，具有较好的安全性。
REG1：Pegnivacogin和Anivamersen的双组分系统
五、抗凝治疗时间
相关临床试验
急性期抗凝治疗（0-8天），延长期抗凝治疗（8天后）
荟萃分析显示NSTE-ACS患者急性期使用UFH或LMWH能将死亡/MI风险降低一半；与使用安慰剂或未治疗患者相比，UA/NSTEMI患者7天后延长使用LMWH无益，且增加出血风险。
指南推荐
AHA/ACCNSTE-ACS指南：PCI后应停用抗凝治疗，除非有明确原因需继续使用（Ⅰ/C）。
ESCNSTE-ACS指南：采取单纯保守策略的患者，抗凝治疗应维持至出院；除非有其他指征，侵入治疗后可考虑停用抗凝剂（Ⅱa/C）。
ESC/EACTS心肌血运重建指南：除非有其他指征，侵入治疗后可考虑停用抗凝剂（Ⅱa/C）。
总结
※目前应用于NSTE-ACS的抗凝药物包括UFH、LMWH、磺达肝葵钠和比伐卢定，初期抗凝治疗均可选用，但需充分考虑缺血和出血风险。
※鉴于比伐卢定的安全性优势，最新欧美指南均建议，对于接受PCI的患者，比伐卢定单药治疗优于UFH联合GPI，其有望成为未来NSTE-ACS和PCI抗凝的理想选择。
※针对特定凝血因子的新型抗凝药物及不同组合体现出药理学优势，仍需开展大型临床研究明确其临床效果和安全性。
来源：医脉通
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