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简介
《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
本期导读吃饭、饮水是日常生活不可或缺的部分，也为生命运转提供能量。然而，你是否知道，吃饭、饮水这一简单的吞咽动作却可以诱发晕厥。本期“福尔摩斯医生”带你开阔眼界认识吞咽诱发的晕厥。
首先我们先看一例真实遇到的由吞咽引起房速最终导致晕厥发生的病例。病例岁，男性，因“反复晕厥1天”入院治疗。患者多会在每逢进食或饮水后出现心悸、晕厥，持续几秒钟。既往有糖尿病病史，无家族猝死史。查体：心率70次/分，血压/80mmHg，心肺未见异常。血清电解质（Na、K、Mg、Ca）及甲状腺功能正常。超声心动图未见任何异常。静息状态下心电图为窦性心律，但在摄入食物或液体后，心电图示短暂房速（图1）。
图1
患者吞咽动作时发生房速，自觉有黑矇，自始至终无心动过缓发作。24小时动态心电图证实，每次吞咽之后均会出现短暂的房速。给予阿托品1mg肌注治疗，症状明显好转。遂进行电生理检查，明确房速起源于右房下后部，行射频消融术治疗，术后患者反复吞咽未诱发任何房速。2年后随访，诉吞咽后未再出现任何晕厥与心悸症状。下面我们再介绍一个发表于TexHeartInstJ杂志上由吞咽引起房颤进而出现心悸的病例。病例岁，女性，因“间断心悸4天”入院。患者近4天反复出现心悸，每天发作次数达30次，每次心悸持续约数秒钟，每次症状的发生均与进食有关。无胸痛、气短，无头晕、头痛、晕厥，无吞咽困难、吞咽痛等。查体：血压/70mmHg，心率70次/分，甲状腺无肿大，心肺未见异常。实验室检查、超声心动图未见明显异常。入院心电图提示窦律，心率80次/分，无ST段及T波改变。患者进食后，重复进行心电图检查，出现短暂房颤（图2）。心电图出现房颤之前无心动过缓。
图2箭头所指为房颤开始
给予患者丙吡胺治疗。1个月后复查，24小时动态心电图证实房颤发作次数减少，且自诉心悸症状每天发作2~3次。遂加入维拉帕米治疗，两种药物合用9个月后，进食后心悸症状完全消失。由以上两个病例可以看出，吞咽可以引起房颤或房速等快速房性心律失常的发生，进而再导致心悸、晕厥等症状。
上述病例为吞咽诱发的房性心动过速，进而引起晕厥或心悸。吞咽诱发晕厥的相关心律失常表现是什么？文献报道，吞咽诱发的晕厥可由心动过缓性心律失常与心动过速性心律失常所导致。其中，心动过缓较心动过速更常见。心动过缓中房室传导阻滞是最常见的表现，患者多伴有食管病变、冠脉病变或强烈的迷走神经介导的心脏抑制（strongvagallymediatedcardiacinhibition）。心动过速为罕见的表现，其中房速为心动过速中最多见表现。心动过速的患者多无食管或心脏病变。报道显示，截至年吞咽诱发的房速公开报道的病例尚不足50例，且多发生于＞35岁的男性，女性非常少见。对阿托品的治疗反应不一，约15.7％的患者有效，如本例患者，对阿托品反应良好，进食不会再发生房速。吞咽诱发快速性房性心律失常进而导致晕厥的机制是什么？吞咽诱发的房速既可以起源于右房，也可以起源于左房，特别是肺静脉区域。既往观点认为左房起源的房速，是因左房与食管毗邻，吞咽动作时食物通过食管后，食管扩张直接机械刺激左房所致，但无法解释吞咽诱发的右房起源的房速。病例1中的患者，无需吞咽食物或水，只需做一个简单的吞咽动作即可出现房速，且“屡试不爽”，术中心房电生理刺激未能诱发房速，而患者自己的吞咽动作却可以诱发房速。目前倾向的机制如下：（1）受到牵张而激活的食管机械感受器可能发挥了很重要的作用。食管机械感受器感受到食管扩张后，通过迷走神经向食管丛发出信号到脑干。从脑干传出的迷走神经冲动优先使心房肌放电，而未使窦房结兴奋性及房室结传导性下降，后者会导致窦性停搏或房室阻滞，而不是房速。据推测，由于迷走神经末梢在心房中呈不均匀分布，导致心房内迷走神经刺激所致的IKAch的激活亦不一致。从而增加了复极的离散度和对房性快速心律失常的易损性，有利于房性快速心律失常的发生和维持。虽然这一理论提供了一种可能的机制，但未解释为什么迷走神经阻滞药物如阿托品不能非常有效的抑制房速（尽管我们真实遇到的患者有效，但文献报道的有效率仅10％左右）。（2）另一假设的机制与之相反，吞咽诱发的快速性房性心律失常是由于食管的肾上腺素能神经反射的存在：刺激心脏交感神经系统可以改变心房的复极，从而引起局灶折返，也可通过延迟后去极化来促进触发活动。这也许可以解释为什么交感神经系统阻断剂在某些情况下可以缩短持续时间或消除吞咽诱导快速性房性心律失常。总之，吞咽诱发的快速性房性心律失常的机制目前没有完美的解释，交感神经和副交感神经复杂的相互作用可能部分解释了这个疾病对药物治疗的多样性。吞咽诱发快速性心律失常进而导致晕厥或心悸的治疗包括什么？药物治疗：目前对于此类疾病尚无统一的药物治疗，文献报道的可缓解此类患者症状的药物多种，包括：IA、IC或III类抗心律失常药物，β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂，阿托品。手术治疗：有异位兴奋点或对药物抵抗的患者，射频消融术治疗可永久解决此类患者的晕厥症状。
通过上述介绍，我们又对吞咽这一简单的动作多了一层新的认识——吞咽可以引起心律失常的发生进而引起心悸和晕厥。因此，当我们在临床工作中碰到晕厥的患者，要询问晕厥症状与饮食或饮水的关系，多认真考虑患者有无吞咽诱发的晕厥，进而为患者进行明确的治疗。
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专家简介周航，北京大学医学部在读研究生，攻读方向：心血管内科。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。
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