作者：阿哿铷王宙医院心内科
审校：高玉医院心内科
点评专家：李永医院心内科阿哿医院心内科研究生在读王宙医院心内科医师医学硕士研究背景和目的ACC｜TICO目前对于接受经皮冠状动脉药物涂层支架（DrugElutingStents,DES）介入治疗的急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）患者，抗血小板治疗主要推荐使用12个月的替格瑞洛/普拉格雷+阿司匹林的短期双联抗血小板治疗（Short-termdual-antiplatelettherapy，DAPT)。但是采用高强度的抗血小板治疗的同时也会带来出血风险的显著增加。本研究的目的在于，测试在使用超薄生物可吸收聚合物西罗莫斯洗脱支架（bioresorbablepolymersirolimus-elutingstents，BP-SES）进行PCI治疗的ACS患者中，3个月DAPT后单用替格瑞洛是否比基于替格瑞洛的12个月DAPT疗法在结合缺血和出血风险的净不良临床事件（netadverseclinicalevents,NACE）方面有所改善。本研究建立以下假设：对于植入新一代DES的ACS患者随访期间出现NACE的层面，采用3个月DAPT后转为替格瑞洛单药的治疗方案优于传统的以替格瑞洛为基础的12个月DAPT。
图1双药联合抗血小板治疗现状
研究方法ACC｜TICO这是一项前瞻性、随机的多中心研究。研究共纳入了年8月至年10月期间韩国38个中心的名ACS患者。主要终点的定义为12个月内出现的NACE，具体包括TIMI定义的严重出血和全因死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中、靶血管血运重建（TargetVesselRevascularization,TVR）等主要不良心脑血管事件（Majoradversecardiacandcerebrovascularevent,MACCE）。研究对象的入排标准及研究设计流程见表1和图2。此次研究主要采用Cox风险比例模型分析主要和次要终点的的时间-事件风险比和95%置信区间，并通过Log-rank检验进行两组间差异的比较。采用Kaplan-Meier曲线用于展示终点事件随时间推移而产生的发生率的变化。表1研究入排标准图2研究设计方案研究结果ACC｜TICO将名接受PCI治疗的ACS患者按照1：1的比例随机分配为3个月DAPT后转为替格瑞洛单药治疗（实验组）或传统的持续12个月DAPT治疗（对照组）两组（图3）。此后，两组共有名患者在后续药物治疗的配合中出现偏差；随访期间共有39名患者死亡，48人失访，30人撤回同意。因此，共对名3个月DAPT后转为替格瑞洛单药抗血小板治疗的患者和名持续双联抗血小板治疗的患者进行了初步分析和为期1年的随访。
图3研究对象入选流程图
基线特征
两组患者的基线特征以及手术情况对比见图4至图5，基线特征包括年龄、性别、体重指数、常见危险因素以及手术方式和病变程度等指标。
图4两组基线特征的比较（1）图5两组基线特征的比较（2）主要终点事件
在随访12个月期间总体NACE发生率的控制方面，单药单抗组较常规双抗组的降低优势明显3.9%vs.5.9%（HR=0.66，95%CI0.48-0.92，P=0.01）。值得注意的是，两组患者在术后均采用以替格瑞洛为基础的传统双抗治疗，结果显示单药组的患者在术后3个月时就已经显示出降低的风险1.4%vs.3.5%（HR=0.41，95%CI0.25-0.68，P=0.）。此外，实验组在总体NACE和出血事件发生率的方面显著优于对照组（P0.05），同时也展现出两种抗栓治疗方法对于主要不良心脑血管事件（MACEE）的影响是相当的，差异无统计学意义（图7至图9）。对发生主要终点事件的患者进一步按年龄、性别等亚组分析也得出了同样的结论，替格瑞洛单药抗血小板治疗优于常规双抗DAPT方案（图10）。
图6替格瑞洛单药组和传统DAPT组NACE累积发生率图7替格瑞洛单药组和传统DAPT组出血事件累积发生率图8替格瑞洛单药组和传统DAPT组MACCE累积发生率图9替格瑞洛单药组和传统DAPT组12个月临床终点事件分析图10主要终点事件的亚组分析该研究仍然存在一定局限性。首先，该研究主要是通过对总体NACE的评估进行结果的计算和评估，因此很有可能低估了终点事件中的具体组成部分，尤其是MACCE中包含的各个单独终点事件发生的风险。其次，没有设立安慰剂对照的随机开放性研究，本身就缺乏足够的客观性和说服力。再次，尽管研究显示DAPT转为单用替格瑞洛治疗组的主要终点已经体现出一定的优越性，但观察到总体的主要终点（包括MACCE和出血事件）的发生率仍低于预期。此外，以上研究结果的得出是建立在已经排除高出血风险患者的基础之上的。最后，尽管研究把3个月内终点事件的发生率也纳入总体终点的计算之中，而选择在PCI术后3个月的时间点，即区分治疗策略前才进行研究对象的分组，这一举动无疑会对分析结果产生一定程度上的干扰。
研究结论ACC｜TICO相较于目前推荐的基于替格瑞洛的12个月DAPT的抗血小板治疗方案，选择3个月DAPT后转为替格瑞洛单药治疗，可使得接受BP-SES治疗的ACS患者12个月内发生NACE的风险显著降低（风险降低的主要原因是出血事件的显著减少）。表明采用BP-SES介入治疗后的ACS患者，如何选择最为合适的抗血小板治疗，需要平衡患者缺血和出血风险同时，采用替格瑞洛单药抗血小板治疗方案可能是最佳选择之一。
专家点评点评专家：李永乐教医院医学博士，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组成员，中华医学会心血管病学分会第九、十届委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国胸痛中心核查专家，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。中国介入心脏病学杂志、中国误诊学杂志编委，欧洲心脏病学杂志中文版青年编委。//////////
DAPT是PCI术后的标准抗血小板策略，也是目前各大指南推荐的治疗方法，尤其对于ACS患者，甚至为了降低残余缺血风险，延长DAPT时程或联用更强效的P2Y??受体抑制剂，但是临床中发现会增加出血风险。近年来，不少研究者聚焦于探索更优的抗栓治疗方案。先后出现GLOBALLEADERS、STOPDAPT-2、SMART-CHOICE等研究探讨了短期DAPT后改用P2Y??受体抑制剂单药治疗的“降阶式”抗血小板策略。欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的GLOBALLEADERS研究是首个探索PCI术后患者长期单用替格瑞洛抗血小板治疗的大规模随机临床试验，虽然未获得优效的阳性结果，但在年美国经导管心血管治疗学术会议上（TCT）公布的TWILIGHT研究表明，在接受PCI的患者中，术后联合应用阿司匹林+替格瑞洛3个月时停用阿司匹林的策略与继续DAPT相比，不仅出血风险明显降低，缺血事件发生风险也并未增加。刚刚ACC.20/WCC线上会议上公布的TWILIGHT-COMPLEX研究也表明，在3个月DAPT之后的替格瑞洛单药物治疗能够显著降低复杂PCI患者出血的风险，而且并不增加缺血事件的发生。以上种种的研究都在探讨“降阶式”抗血小板策略，不少研究都获得了阳性结果。
TICO研究也是探索更佳的抗栓策略，将目标人群锁定ACS患者采用BP-SES支架术后抗血小板管理，从研究结果可以看出：替格瑞洛单药治疗组主要终点发生率：59例（3.9%）明显低于常规治疗组89例（5.9%），临床净获益，临床不良事件风险降低的主要原因是出血事件的显著减少。研究结果与年TWILIGHT研究及刚刚公布的TWILIGHT-COMPLEX研究一致。但TICO研究中的没有设立安慰剂对照的随机开放性研究缺乏足够的客观性和说服力，以及该研究通过对总体NACE发生率的评估进行结果的计算和评估，很有可能低估了终点事件中的具体组成部分尤其是MACCE中包含的各个单独终点事件发生的风险。
越来越多的“降阶式”抗血小板策略的研究不断涌现，为临床提供更优的治疗方案。我们希望今后将有更多的RCT研究来确证上述研究结果，为临床实践提供更加可靠的抗栓方案。
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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