本期作者简介
傅建伟，男，毕业于浙江大学医学院，医学硕士，医院心内科主治医师，医院心内科电生理团队主要术者之一，擅长快速性心律失常的射频消融治疗，曾在美国Upstate医院研修学习，主持浙江省厅级课题2项，参与浙江省自然科学基金1项，发表SCI论文3篇。
本期指导作者简介
郑建雷，医学博士，副主任医师，毕业于上海交通大学医学院。目前主要从事心血管介入治疗。主持浙江省自然基金课题1项，省厅局级课题5项，以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇。
室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）导管消融手术的应用越来越广泛。许多研究表明成功的消融可以防止VT复发，延长结构性心脏病患者的生存期。缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy，ICM）患者VT导管消融可取得不错的效果，但非缺血性心肌病（non-ICM，NICM）是一组异质性较大的疾病群，疾病进展和预后显著不同，VT基质也不同，NICM的VT消融效果欠佳。对于ICM患者，晚电位（latepotential，LP）消除结合室速不能诱发（VTinducibility）是VT消融成功的一个较好的消融手术终点。然而，目前尚不清楚此消融终点是否同样适用于NICM患者。虽然LPs是传导障碍的明显标志物，LP消除是VT基质改良的替代终点，但在相当大比例的NICM患者中未发现晚电位。最近在Circulation：ArrhythmiaandElectrophysiology上发表的一项研究分析了不同NICM疾病病因中LPs的分布，并探讨LPs的存在是否可以识别出VT消融成功率更高的患者。
研究设计
研究人群：从年1月至年8月，共研究了例接受VT消融（次手术）的NICM患者。
消融策略：高密度电解剖标测同时获得双极和单极图，低电压被定义为双极＜1.5mV，左室单极＜8.3mV或右室单极＜5.5mV；疤痕被定义为双极＜0.5mV和单极＜5.0mV；LP定义为落后于体表QRS波终末的局部心室电位。晚电位消融(图1A)：在LP存在下，在窦性心律时行基质改良以消除LP，消融后通过心内外膜再次标测证实LP的成功消除。如果未发现LPs，采用其他消融策略（图1B-F）（窦律下进行）：低电压区消融：疤痕均质化、线性、环绕低电压消融；局部异常心室电位消除（localabnormalventricularactivities，LAVA）：LAVA定义为体表QRS波时限内的局部心室碎裂或孤立电位；起搏标测指导消融：寻找与诱发VT形态匹配且起搏刺激到QRS波间期＞40ms。基质标测后，如果VT可以被诱发，则行激动标测指导下消融，如果不能诱发，只进行基质改良。如果手术开始时有自发或可诱发持续的单形性VT，采用激动标测指导的舒张中期电位（VT峡部）消融，然后在窦律下进行额外的基质改良。最后通过右心室心尖部和多个左心室部位用程序化刺激验证不能诱发任何可诱导的VT。
所有患者根据消融结果分为三组：A组（VT不能诱发且LP消除）、B组（VT不能诱发且基线无LP或LP未消除）、C组（VT仍能诱发）。研究的主要终点是持续性单形或多形性VT/VF的复发和心源性死亡的发生。对于术后早期VT复发，如有必要，重新开始胺碘酮治疗。
研究结果
患者特征：患者的基线特征如表1所示。平均年龄57±16岁，男性例（87%）。平均射血分数和左心室容积分别为42±16%和±76ml。扩张型心肌病（DCM）占研究患者的49%，是最常见的VT病因；致心律失常的右心室发育不良（ARVD，17%）和心肌后炎（14%）也很常见。
手术情况：例（57%）患者需要心外膜入路。每种病因的心外膜消融比例如图2A所示；心肌炎后患者的心外膜消融比例最高（88%），其次是ARVD（70%）和DCM（54%）。平均手术时间和射频时间分别为.5±75.6和26.7±14.5分钟。
消融结果：
1）晚电位分布及消融：例（60%）患者有发现LP。LP位于心内膜例（41%），心外膜例（38%），或两者都有59例（21%）。图2B分析了基线时每种病因中LPs的分布情况：93%的心肌后炎患者和87%的ARVD患者在基线时有LP，只有44%的DCM患者有LP。在例（79%）手术中完全消除LP。
图2不同病因心外膜入路和LP存在比例
2）其他消融策略：例（40%）患者未记录到LP，例（51%）患者接受低压区消融，54例（22%）患者接受LAVA消融，78例（32%）患者接受起搏标测指导消融。
3）VT激动标测指导消融：例（74%）手术中进行VT激动标测指导导消融，例（71%）在消融过程中观察到VT终止。
4）VT不能诱发：基线时次手术（85%）可诱导或自发持续性VT，手术结束时，例（93%）尝试了VT诱导，其中例（80%）观察到VT不能诱发；20例在手术结束时没有进行VT诱导试验。
5）手术终点：例LP消除和VT不可诱导（A组）；例LP消除失败或LPs未观察到但VT不可诱导（B组）；例VT仍能诱导（C组）。
临床结果：
1）VT复发：在32个月的中位随访期，例（43%）出现了VT复发。图3A显示了长期随访期间无VT的Kaplan-Meier分析，A组消融后无VT生存率明显高于B组（1年82%vs68%；3年72%vs52%；5年65%vs37%；P0.）和C组（1年82%vs54%；3年72%vs40%；5年65%vs29%；P0.）。值得注意的是，通过对基线检查时是否存在LP的结果进行分层，VT复发率也存在显著差异（图4C）：有LPs的患者，无论其是否被消除，都比没有基线LPs的患者获得更好的结果（P0.）。
2）心源性死亡：在34个月的中位随访期，66名患者（16%）出现心脏性死亡。图3B显示了无心脏性死亡的Kaplan-Meier分析：C组的心源性死亡比A组（1年时26%vs5%；3年时36%vs10%；5年36%vs12%；P0.）和B组（1年26%vs8%；3年36%vs19%；5年时为36%vs21%；P0.）都显著增高。
图3三组间VT复发和心源性死亡比较
3）不同病因LP消融和VT复发：图4显示了DCM、ARVD和心肌炎后的瓣膜心脏病的无VT复发率与LP是否消除的关系。对于DCM、ARVD和心肌炎后患者，Kaplan-Meier曲线显示成功的LP消融能显著预防VT复发。
图4不同病因LP消融和VT复发的关系
4）不同病因LP存在与VT复发：图5显示不同病因基线是否存在LP与无VT复发生存率之间的关系。Kaplan-Meier曲线显示DCM基线LP阳性的患者比LP阴性的患者VT消融后预后更好。相反，对于ARVD和心肌炎后患者，基线LP存在与VT复发无明显关系，这可能是因为大多数患者在基线均存在LP。
图5不同病因LP存在与否和VT复发的关系
5）消融后VT复发和心源性死亡的预测因素：单变量分析显示，LP的消除、VT的不可诱导性以及它们的结合是VT复发和心脏死亡的重要预测因素。多变量分析后，LP消除和VT不可诱导性相结合（A组）是无VT和心源性死亡生存率的独立预测因子。
研究结论：在NICM患者中，LP消融和VT无法诱导的联合终点的消融策略可显著预防消融后VT的复发；因此，该方法可作为一线策略。
之江心学评述：室性心动过速是一种严重危及生命的恶性心律失常，尤其是顽固性、持续性室性心动过速。目前，除植入ICD外，射频消融术是治疗室性心动过速的另一种有效治疗手段。本研究作者对例扩张性心肌病、致心律失常右室心肌病和心肌炎后心肌病等非缺血性心脏病合并室速的患者进行心室晚电位的标测和消融，发现近60%患者存在心室晚电位。其中扩张性心肌病患者中仅有44%患者有晚电位，而致心室失常右室心肌病和心肌炎后心肌病90%患者有存在心室晚电位。并且发现患者术前存在心室晚电位，是消融成功的主要因素，这可能与术前晚电位有助于高精密度标测到关键的病灶和后续基质改良。联合晚电位消除和术后不能诱发室性心动过速作为消融成功的终点，明显降低室速再发和心源性死亡。对于无晚电位的患者选择低电压区的疤痕均质化消融等其他手段。因此，对于有晚电位的室速，针对性的消融晚电位可能是较为有效的根治室速的消融术式。参考文献
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