余江涛1、江立生2、薛歆3
1.德国Helmut-G.-Walther医院
2.中国上海医院心脏内科
3.医院心血管内科
摘要：
经皮左心耳封堵技术从研发到临床常规应用已经历十多年的探索进程，目前获得了比较充分的循证医学证据支持。但在普及应用过程中，仍存在不少观念和操作上的误区和困惑，本文围绕左心耳封堵技术相关的一些困惑和争鸣进行解析。
关键词：心房纤颤；左心耳封堵；中风；血栓
现代心脏病学作为当今临床医学发展最快的学科之一，其发展进程可以用“日新月异”来描述。介入心脏病学是现代心脏病学的核心和灵魂，除了高速发展的冠脉介入技术外，当今不少新兴非冠脉介入技术包括经导管主动脉瓣膜植入（TAVI），二尖瓣钳夹术（MitraClip），左心耳封堵术（LAAC）等等也是经过反复探索和实践得到快速发展并且不断成熟完善。尤其是在笔者所处的德国，这些先进技术已经作为常规治疗手段，造福于广大患者，大大提高了患者的生活质量并延长了患者的寿命。
其中LAAC技术从研发到临床常规应用也经历了十多年的探索进程。经过国际多中心和多课题的大量循证医学的实践和论证，该技术及相关的器械已经于年在欧洲通过CE认证。目前在欧洲市场有两大经皮左心耳封堵器系统（美国波科公司的Watchman系统和美国圣犹达公司的ACP/Amulet系统）在临床常规应用，再加上刚刚在年7月通过CE认证的Lambre封堵器（中国先键公司）和Occlutech封堵器（德国Occlutech公司）以及以前通过CE认证的WaveCrest封堵器(美国Coherex公司)，目前在欧洲临床可以常规应用6种以上的经皮左心耳封堵器，该领域的产品研发及升级换代正方兴未艾，不断深入。
迄今为止，世界上各种类型的经皮左心耳封堵器操作已经超过2万例，其中Watchman封堵器操作超过1.5万例，世界上50多个重要国家的药械监管部门已经批准了经皮左心耳封堵器械的临床使用，LAAC技术的临床常规开展时代已经到来。
任何一种新的心脏介入技术从出现到普及应用的过程中不可避免地在观念和操作上存在误区和困惑，只有走出误区解除困惑，才能更多更安全地开展该技术，LAAC术也不例外。本文拟从观念、操作及其他问题三个方面对围绕LAAC相关的一些困惑和争鸣进行解析。
观念1.对LAAC术的认可：对LAAC这项新兴技术，在观念上也有一个认知、认可、钟情的阶段过程。评价一项临床技术的生命力，主要是考究该技术的安全性和有效性。LAAC术的短期和中期有效性已有大量循证医学证据[1]，不仅有随机对照研究，而且有前瞻性和回顾性注册研究证据。例如，PROTECTAF随机对照试验表明，LAAC的2年结果不劣于传统口服抗凝药华法林[2]。其3.8年结果年发表于JAMA[3]，非常令人鼓舞，其相对于口服抗凝剂（华法林）开始显示出多方面优势，降低全因死亡率达34％，这是一个革命性和颠覆性的结果。另外，LAAC的手术安全性也在不断提高，最初探索阶段的手术成功率为90％左右，现在经过规范化操作训练的成功率已经达到98％[4]。随着经验积累，操作技术不断成熟，器械不断更新，其手术安全性因而大大提高。总之，现在LAAC技术的安全性、有效性已得到公认，LAAC已经成为介入心脏病学最有发展前途的世界潮流之一。因此以开放和包容的学习心态去积极接触和深入了解LAAC技术，迎接世界潮流，与时俱进，才能真正从观念上在房颤治疗方案上进行更新。
2.LAAC术适应症：年8月欧洲心脏病学会（ESC）房颤工作组首次将LAAC术纳入房颤工作指南中的常规治疗手段之一。ESC做出这样的推荐主要是基于PROTECT-AF课题2年的研究结果，当时PREVAIL试验[5]、PROTECT-AF试验3.8年结果还没有公之于众。ESC当时确定的适应证[6]，是针对对长期口服抗凝药有绝对禁忌的患者，这类患者本身除了LAAC外在预防血栓事件上基本上别无选择，其实这方面的循证医学证据是相当缺乏的，因为这部分人群无法进行随机对照试验。该指南发布后，至今又有大量循证医学证据发表，相信未来国际各个相关学会在指南更新时对LAAC的推荐级别会大大提高。从临床角度讲，个人认为，房颤患者要预防脑卒中之类的血栓事件，左心耳封堵术适应证可以分为绝对适应证和相对适应证两大类：LAAC术的绝对适应证是患者有口服抗凝药物治疗的禁忌证，或者有严重的出血倾向或有过出血病史，即HAS-BLED评分3分以上。LAAC术的相对适应证包括肾功能不全者、肝功能不全者、拒绝服药者服药依从性差者、口服抗凝药监测不到位者等等，这类患者数量相当多，会逐渐成为日常工作大比份。对每位房颤患者最好要让其了解LAAC的基本慨念，让患者认识到房颤预防血栓事件的重要性和各种预防措施。因此对这类患者，医生要与其沟通，客观介绍LAAC术，让患者和家属充分了解，再制订最佳实用治疗方案。虽然现在房颤的治疗方法多种多样，但没有一种方法可以一劳永逸地解决所有问题，LAAC术为患者提供了更多选择，制订个体化治疗方案非常重要。PROTECT-AF课题和PREVAIL课题的伟大性在于其课题设计的入选标准相对广泛，这样就为广大的房颤患者提供了一种新的可能性。确信，随着循证医学的继续开展和探索，LAAC的适应证也会和许多心脏介入技术一样不断扩大。
3.LAAC术在房颤治疗方案中的地位：在实际工作中，房颤临床治疗方案实际上分为三大范围：(1)预防血栓事件，防止和减少脑卒中发生；(2)尽可能恢复并维持窦律，控制心率；(3)心衰治疗。其中，患者的生死问题至关重要。先论“生死”，再谈“心率、心律、心衰”。应以挽救和延长患者生命为先。恢复心律和心率控制以及心衰治疗相对来讲主要是解决症状方面的问题，而且是一个长期反复治疗过程。真正顷刻之间生死攸关的，是血栓事件预防，主要是脑卒中的预防和治疗。LAAC术虽然发展和起步相对其他房颤治疗手段要晚，但作为预防房颤血栓事件发生的关键技术，发展迅猛，地位逐步上升。PROTECT-AF3.8年随访结果显示：实施LAAC的患者全因死亡率相对于传统口服抗凝剂能够降低34％。因此，从临床医学角度来说，LAAC术能相对解决患者生死攸关的大问题，并显著降低了脑卒中的发生率，没有理由不提升LAAC术在房颤治疗方案中的地位。
4.LAAC术和房颤导管消融术之间的关系：这是目前临床医生非常和争论的焦点之一，不排除个别导管消融医生对LAAC术的排斥心态。LAAC术和房颤导管消融术之间尽管治疗目的不一致，但是两者之间不是完全对立，应该相辅相成，为患者提供最佳治疗方案。目前国际上不少中心已经尝试LAAC术和房颤导管消融术一站式临床方案[7,8]，但是最佳方案并不一定是实用方案，而且这种方案要受很多因素制约。欧洲国家也尝试过这种方案的推广，但还一直没有获得很好的效果，有几大原因：(1)手术费用问题：如果所有的房颤患者都进行射频消融加LAAC一站式方案，可以想象两者的手术费用对患者或者医保公司来说，是非常大的经济负担。即使在欧美国家，医保费用投入很多，也无法为广大房颤患者全面承担这笔费用。(2)手术成功率问题：阵发性早期房颤患者的导管消融成功率非常高，但是，在慢性房颤患者这个大群体，导管消融成功率的提高还任重道远，确实有必要为这类患者进行导管消融吗？(3)导管消融不能取代抗凝治疗，可以部分解决症状，但不能解决血栓事件，迄今没有推荐为了解决血栓事件实施导管消融术。(4)避免技术过度使用：德国医保公司不推荐不报销常规进行导管消融加LAAC一站式联合治疗，必须特别申请或者分开进行。(5)房颤发生机制：房颤的发生机制目前尚未完全阐明，通过各种介入技术包括冷冻球囊消融等等能达到一定好的治疗效果。但如何从根本上预防房颤发生仍有待研究。因此笔者建议只是对于有商业或私人医保的阵发性房颤患者，可以考虑进行导管消融加LAAC一站式联合治疗。采用LAAC术一劳永逸地预防血栓事件，再使用价格相对便宜的药物控制心率，是笔者推荐的目前最实用最经济的房颤临床治疗方案。
5.左心耳封堵器类型比较：目前的经皮左心耳封堵器主要分为内置型（例如WATCHMAN封堵器和Occlutech封堵器）和外盖型（例如ACP/Amulet封堵器和Lambre封堵器）。从循证医学角度来讲，WATCHMAN封堵器提供的证据无论是在数量上还是在质量上遥遥领先其他封堵器，不仅有多中心随机分组的临床研究，而且还有前瞻性和回顾性的大样本注册研究，该产品也是迄今唯一获美国FDA批准的经皮左心耳封堵器。内置型左心耳封堵器由于封堵器表面内皮化面积相对小，有利于封堵器表面内皮化的快速完成，此外内置型封堵器对邻近组织（例如肺静脉）的影响微乎其微，而且不受左心耳高低不齐开口解剖形态的影响，但是内置型堵器对左心耳深度有一定要求，在左心耳的开口直径大于其深度时（尽管这种情况少见）很难植入，其挑战相对比较高。外盖型的左心耳封堵器由于主要在左心耳开口处进行植入操作，对左心耳的深度要求不高，在一些情况下在操作的的挑战性方面相对不高，但是外盖型封堵器如何减少对周边组织（特别是肺静脉）的压迫及如何在高低不平比较明显的左心耳开口解剖情况完成表面全内皮化还值得深入探索。迄今还缺乏左心耳封堵器之间直接比较（headtohead）的临床研究，期待不久会有这方面的循证医学结果。
6.LAAC术的经济效益比：关于LAAC手术费用和传统抗凝剂及新型抗凝剂药物费用之间的经济效益分析已经有不少报道[9,10]。LAAC的手术费用和传统抗凝剂药物费用在十年左右持平，和新型抗凝剂的药物费用在不到五年已经持平。而且还是在服用抗凝剂患者不出现出血并发症的前提条件下。按照市场经济的规律，相信左心耳封堵器的价格会逐步下降，LAAC术的经济效益比还会不断提升。因此LAAC术不仅对发达国家而且特别对发展中国家有着重大的社会经济意义。
操作1.术者和团队要求以及手术条件LAAC术属于心脏介入最有挑战性的复杂操作之一。要求术者在手术过程中一直保持“如履薄冰”的心态，只有这样才能时刻保持危机感并最终达到安全性和完美性。由于左心耳的解剖形态千变万化而且左心耳壁特别薄弱，因此在实施LAAC时要求有严格的安全保障。LAAC操作从开始学习到熟练掌握，一定要有带教老师手把手地进行教授指导，并有严格的培训步骤，包括理论培训，手术观摩等。不但操作医师需要培训，其助手、心脏超声医师、导管室护士、麻醉医师等都需要经过严格培训。除了长期严格的培训，还要求术者具有临危不惧的品格以及“心灵手巧”的悟性。LAAC术者及团队操作者需要不断地练习与培训，不仅能使术者具备良好的手感，而且能保证团队的和谐性。如果手术时间间隔太长，操作医师手感就会逐渐减弱。笔者建议每2～3周至少操作一次，以保持良好的手感，同时也训练整个手术团队，进而保证手术的常态和安全性。
谁来做术者？心电生理医师实施房间隔穿刺具有一定的实践优势。但是，经过相关训练的冠脉介入医师、先心病介入医师同样能较快学习并掌握该项技术。目前在德国，实施LAAC的术者有约30％的电生理医师和70％的非电生理介入医师。根据科室和国家情况，LAAC术不一定必须由心电生理医师操作，也可由其他经过相关培训的心血管介入医师来实施。LAAC作为一项非冠脉介入技术，应该可以由所有热爱该技术的心脏医师来共享。
归纳起来，成为优秀LAAC术者应该具有以下基本要素：1.对LAAC技术的认可和钟情；2.保持经常性LAAC实战训练；3.心灵手巧；4.超强的心理素质；5.团队凝聚力。
关于在实施LAAC期间是否行静脉镇静还是气管插管麻醉的争鸣应该从保证手术的安全性出发。笔者建议在手术初学阶段、在高龄、高危、呼吸功能不全、心力衰竭等等不能长时间耐受静脉镇静的情况下尽可能采用气管插管麻醉，保证患者在封堵器在释放过程中绝对的静息。另外对一些患者不可能完全预计其在手术过程中的静息性，如果条件允许，应该尽可能采用安全级别最高的气管插管麻醉。
个别术者提出在实施LAAC不需要TEE全程配合的观点，笔者认为不属于规范性操作的范围。经过多年和大量的病例实践，TEE在LAAC术中的保驾护航作用非常重要，不仅能保证手术的质量，而且也能提高手术的安全性（例如笔者有时会在操作过程中，尽管已经对患者已经全肝素化，还是会在术中遇到自发心内血栓形成，幸亏通过TEE及时发现，能够化险为夷）。
2.房间隔穿刺正确地实施房间隔穿刺是LAAC快速成功的关键之一。如果没有TEE的辅助，房间隔穿刺针一般会滑落到房间隔卵圆窝之处，通过该点放置的鞘管一般不容易进入左心耳，而且很难和LAAC的工作轴线吻合。因此规范性操作推荐在TEE辅助下实施房间隔穿刺，尽量避开房间隔卵圆窝区域，选择房间隔偏中偏后的区域穿刺，不仅大大减少房间隔穿刺的盲目性并提高安全性，而且能保证鞘管顺利进入左心耳以及其同轴性。
3.TEE及心脏CT[11-13]TEE作为LAAC术前术中术后第一辅助检查手段的作用是其他检查手段包括心脏CT、心脏核磁、心内超声等等不可替代的。TEE针对LAAC具有实时性、动态性、无创伤性、高分辨性。心脏CT不仅需要造影剂，而且其辐射性高，有时还不能完全排除左心耳血栓，因此只能作为替代手段。
其他问题1.左心耳的减压阻尼功能及内分泌功能作用[14]：这也是LAAC术经常被质疑的问题之一。笔者认为这是一种臆断，即没有循证医学证据来证明LAAC术的这些负性作用。在心房正常收缩情况下，不否认左心耳有一定的减压阻尼功能。但是，在房颤的时候，左心耳不仅没有减压功能，甚至有负性作用，相当于“蓄水池”，更容易造成血栓。封堵左心耳，可以消除其负性作用。心房心肌细胞有一定的内分泌功能，但心房心肌细胞并非全部在左心耳中，局部封堵左心耳对心房内分泌功能的影响微乎其微。封堵左心耳只是对腔隙的封闭，没有对心肌细胞造成损害，从理论上讲，对心肌细胞的内分泌功能没有影响。而且，没有大型临床研究证明左心耳的内分泌功能受到封堵术的严重影响。退一万步说，即使LAAC术对左心耳的减压功能和内分泌功能有负性影响，其影响程度也是无足轻重。LAAC术能不能替代口服抗凝治疗，能不能减少血栓和出血并发症，这些重大效益才最关键，在这种大框架下，这些小问题就显得非常微乎其微。所以，从全局的宏观角度上说，左心耳封堵术带来的长期负性作用非常少，而且迄今没有临床证据证明它的这些副作用。
2.LAAC术后药物处理方案：关于左心耳术后的药物治疗方案，目前还没有达到专家共识。但是我们应该看到目前的循证医学和多中心研究课题对术后抗凝都有着非常严格的要求，主要分为两个阶段：1).术后四十五天之内，这是一个快速内皮化过程，这个阶段笔者主张最大可能的有效抗凝，包括法华林或者新型抗凝剂抗凝，尽量避免封堵器表面血栓的形成，如果患者伴有严重出血现象，这部分患者考虑用皮下肝素针来进行有效抗凝。2).术后四十五天之后，一定要进行TEE复查，在排除左心耳封堵器表面血栓后可以改为双抗治疗，但是要注意氯吡格雷抵抗问题，因此推荐患者尽可能进行第二次的TEE复查，真正排除迟发性血栓情况。如果可能笔者推荐患者终身使用阿司匹林（每天mg）进行心血管并发症的预防。
本文从观念、操作及其他问题三个方面对围绕LAAC相关的一些困惑和质疑进行了解析，笔者确信有关LAAC的探索和争鸣还会继续，应该让所有关心和热爱LAAC术的人士进一步深入了解该技术的革命性和颠覆性，从而大力推广和宣传LAAC技术，保证LAAC手术的规范性和安全性，造福于广大的病患者。
参考文献1.YuJ,GuanS,HuemmerH,etal.Percutaneousleftatrialappendageclosureinpatientswithnon-valvularatrialfibrillationwithWatchman?leftatrialappendagedevice:singlecenterexperienceandresultsuptothreeyearsfollow-up.JAmCollCardiol.;66(15B):.
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