本期作者简介
郑亚如，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，医院心内科医师，心衰中心秘书。擅长病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常疾病及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，综述1篇。
本期指导作者简介
徐强，医院心内科副主任医师，医学博士，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员，浙江省心血管青年医师联盟成员，浙江省房颤联盟专家委员会委员。擅长心律失常经导管消融，永久起搏器植入，先心病封堵等心血管介入技术。
严重主动脉狭窄（AS）患者常伴有冠状动脉疾病，在接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗的重度AS患者中，超过50%的患者伴有冠心病，这些患者大多接受了冠状动脉血运重建术。随着TAVR适应症扩展到风险较低和预期寿命较长的年轻人群，TAVR后患者对冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的需求增加。然而，关于TAVR后急性冠状动脉综合征（ACS）发生率和预后的证据很少，TAVR后ACS的优化管理的研究数据缺乏，在存在TAVR瓣膜的情况下进行PCI治疗涉及到技术问题及适用性问题。因此，研究TAVR后的长期冠脉事件并确定最佳管理策略至关重要。近期，发表在JACC子刊上一项研究探讨了TAVR后ACS的发生率、预测因素、预后及不同治疗策略的影响。该研究纳入了年1月至年12月接受TAVR并在随访期间因ACS入院的患者。结果，,名TAVR患者中，有6,名患者（4.7％）因ACS（例STEMI，5,例NSTEMI，例UA）入院，中位时间天（四分位范围：85-天），48％的患者在TAVR后6个月内入院。
与未发生ACS患者相比，发生ACS的患者总体更年轻，男性和黑人更多，更多的合并症包括高血压、糖尿病、心衰、肺部疾病、慢性肾脏病、冠心病等。与TAVR术后6个月内发生ACS入院的相关因素有年龄、TAVR前1年内发生ACS、冠心病病史、二次TAVR、TAVR前6个月内行PCI、糖尿病、外周动脉疾病、TAVR术后急性肾损伤。
图1：TAVR患者随访期间发生ACS的与未发生ACS的患者的基线特征
图2：不同类型ACS的基线特征
与其他两组相比，NSTEMI组较年轻，总体而言，各组之间的合并症（例如糖尿病，高血压，心衰，肺病，肝病或肾病）没有显着差异。STEMI组住院死亡率最高（24.1%，而NSTEMI和UA分别为7.6%和1.4%；p0.）。此外，STEMI患者心源性休克、心脏骤停、急性心肌梗死和需要机械循环支持的比率更高。非ST段抬高心肌梗死患者的住院期间急性心衰发生率最高（34.7%，NSTEMI和UA患者分别为25.1%和4.8%，P0.）。STEMI和NSTEMI的30天心衰再入院率均高于UA（5.5%和4.4%，而UA为1.5%,p=0.04）。与NSTEMI相比，STEMI组的30天与1年死亡率均更高（分别为31.4％vs.15.5％和51.2％vs.41.3％；p0.01）。
ACS后的中位随访时间为天（IQR：91至）。在倾向评分匹配之前，与保守治疗组相比，侵入性治疗组住院死亡率（4.8%vs.8.4%；p0.0）、30天死亡率（8.8%vs.17.7%；p0.0）和一年死亡率（51.2%vs.41.3；p0.）均更低。侵入性治疗组长期死亡率和出血再入院更低，但在随访时重复血运重建的风险更高。对基线因素进行倾向匹配出对ACS患者，侵入性治疗组30天和1年死亡率更低（p0.0）。在逆概率加权分析中，侵入性治疗组长期死亡率更低（调整危险比：0.69；p0.），心衰风险更低（调整危险比：0.90，p=0.03），再次血运重建的风险更高（调整危险比：1.29；p0.）。
研究结果表明，TAVR后，ACS并不常见（5％），最常见的表现是NSTEMI。TAVR后发生STEMI死亡率较高，近三分之一的患者在30天内死亡。对TAVR后高危的ACS患者可以考虑侵入性治疗策略。
之江心学评述：老年是冠心病和主动脉瓣狭窄的共同危险因素，既往接受TAVI治疗的患者有一半以上合并冠心病，关于TAVI术后ACS发生率及预后的资料缺乏。近期发表于JACC-Intv子刊的研究探讨了TAVR后ACS的发生率、预测因素、预后及不同治疗策略的影响。研究发现TAVR后ACS并不常见（4.7％），最常见的表现形式是NSTEMI；STEMI发生率较低（1%），但病情更重且与高死亡率相关；研究病例大部分接受保守治疗，但接受侵入性治疗组30天和1年死亡率更低。TAVI治疗指南认为术前筛选解剖合适的患者较为重要，要排除冠脉开口过低的患者，并在术中注意预防冠脉的急性闭塞，从该项研究发现TAVI术后发生ACS的比率不高，高危的ACS患者条件允许的情况下进行冠脉介入等侵入性治疗或许能改善预后，该项研究为目前诸多正开展或准备TAVI的医院提供了非常有指导意义的资料。
参考文献
AmgadMentias.IncidenceandOut转载请注明：http://www.chinahjfu.com/xxbzlfy/5871.html
