心外科的史大夫说他有一个先心病的患者，因为频繁呕吐，不能吃饭，进食即吐，苦于没有什么好办法缓解症状，病人心理压力大，营养状况无法改善，且越来越差，如果不能解决呕吐和吃饭的问题，手术没法做，那预后肯定是不好的。于是就让患者来门诊找我会诊。
年5月，初见病人，男患者，48岁，坐着轮椅，看着不瘦，但显得浮肿虚胖，面颊紫红，口唇暗紫，典型的“二尖瓣面容”，面容和眼神充满着抑郁、低落，会诊单上初步诊断：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压、心力衰竭、2型糖尿病、胆囊结石并胆囊炎。结合患者本人及其爱人的叙述，发病和病情进展如下：4个月前出现纳差，进食量逐渐减少，2个月前开始出现恶心、呕吐，呕吐越来越频繁，1个月前开始出现腹胀，现在没有食欲，频繁恶心，进食即吐。医院多次求医，均被告知纳差、呕吐、腹胀是心脏病相关的，没有什么好办法，中药、西药也吃了不少，但就是没效果，4个月来体重已经减轻20多斤了，这种消瘦速度和恶性肿瘤有一拼了。
患者胸片
患者心脏彩超
做胃镜，明确上消化道有无器质性病变，但这么麻烦的心脏病，风险也有点大。抑酸护胃、止吐、助消化西药就那么多，患者应该早就都用了，再开这些，无疑又是把患者打发走了。走中医药这条路吧，或许能创造生机。
舌象：舌体胖，舌边有齿痕，舌质暗紫，舌苔白厚腻。脉沉弦。问：“有口干、口苦吗？”答：“口苦、口干明显。”用《伤寒论》六经辨证的思维，这是一个典型的少阳病，患者有“口苦、咽干、胸胁苦闷、默默不欲饮食、心烦喜呕”。脏腑辨证的话，患者应该是脾虚（消化功能差）兼有腑实（胃肠及胆系不通畅）及血瘀痰湿。病情复杂，治疗难度大。
患者首诊舌象
仔细考虑了之后，我决定按《伤寒论》少阳病论治，主方以小柴胡汤加味，患者体内水湿痰饮明显，平胃散加茯苓、豆蔻、砂仁，方子就是小柴胡汤合平胃散加茯苓、豆蔻、砂仁，开了5剂，嘱患者服药后复诊。
患者首诊处方
数日后史大夫回复：“老杨，上次那个病人吃了2天以后症状就逐渐缓解，现在知道饿，想吃，但是感觉消化功能还是偏弱。今天汤药到期了，我让他再去找你。”患者来复诊了，说：“吃了药后，恶心、呕吐好多了，也能吃饭了，但就是吃了之后，肚子胀，大便不通，一天跑去卫生间好多次，但每次都只能排下来一点，还是有口苦。”腹诊：中上腹、右上腹及下腹部均有压痛。《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”目前，患者是少阳病阳明病合病，用大柴胡汤效果必然是好的，但患者舌质暗紫，血瘀证明显，需要加上活血祛瘀的，患者少腹也有压痛，就用桂枝茯苓丸吧。于是就开了大柴胡汤和桂枝茯苓丸的合方，一味不多一味不少，5剂药，嘱服药后复诊。
患者二诊面容及舌象
5天后，再次见到患者时，愁苦的面容不见了，现在是面带笑容，而且面颊紫红也消退了好多，一看就知道心功能是明显改善了，患者诉现在吃饭基本好多了，没有恶心，也不呕吐了，肚子不胀，大便正常，连心慌、胸闷、乏力、气短都减轻了好多，活动起来身上也有力了。再看舌象舌质暗紫和舌苔厚腻均明显好转，腹部也没有压痛了。于是又开了5剂大柴胡汤和桂枝茯苓丸的合方。
患者三诊面容及舌象
患者三诊会诊单
患者第三次复诊，脸颊部紫红基本快完全消退了，进食正常，没有明显不适症状，心外科已为患者行心导管检查术，因为肺动脉压偏高，建议口服内皮激素拮抗剂三个月，等肺动脉压降降，再做手术。
患者末次会诊面容及舌象
对于疑难复杂疾病和重症，如果方证相应，经方的疗效，快的让人惊奇。不是中医不行，而是我们应该珍视医圣仲景师的《伤寒论》六经辨证。
附图：正常舌象“桃花舌”：淡红色、薄白苔。（下图）
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文字：杨雅阁
图片：杨雅阁
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作者单位：医院消化科
灵兰相伴，健康紧随！
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