一、病例简介
病例资料：患者女性，37岁。
主诉：发现先天性心脏病10余年，反复心悸、胸闷1年，加重1月。
入院时间：年07月28日。
现病史：
1.患者10年前自然分娩后行心脏彩超检查提示“先天性心脏病：房间隔缺损”。患者无胸闷、气促、胸痛、心悸，无浮肿、恶心，无黑曚、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，未治疗。
2.患者自1年前开始自觉活动后胸闷、心悸，休息后缓解。近一月来症状加重，伴轻微咳嗽、少量咳痰。无黑曚、晕厥，咯血、盗汗。
年6月24日我院心脏彩超示：
1、先天性性脏病：房间隔缺损（继发孔型），房水平左向右分流；
2、右心扩大，肺动脉内径增宽，三尖瓣中量反流，肺动脉瓣少量反流，中度肺动脉高压（52mmHg）；
我科门诊以“先心病，房间隔缺损”收入院。
既往史：既往有慢性胃炎病史。
二、入院检查
体格检查：T:37.0℃，P:62次/分，R:20次/分，BP:/70mmHg。全身粘膜及皮肤无发绀，口唇红润，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿罗音，未触及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心前区无异常搏动。未触及震颤，无心包摩擦感。心界向左扩大。心率：62次/分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管阴性。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及。肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
心电图
患者胸片:右心扩大。
心脏彩超：
1、先心病：房间隔缺损（继发孔型），直径24mm，房水平左向右分流。
2、右心扩大，肺动脉内径增宽，三尖瓣中量反流，肺动脉瓣少量反流，中度肺动脉高压。
3、心脏收缩及舒张功能正常。
4、主动脉瓣、二尖瓣少量反流。
三、诊断及治疗
诊断：
1、先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型），心脏扩大，窦性心律，心功能I级；
2、慢性浅表性胃炎，慢性浅表性十二指肠球炎及肠炎，食道炎；
诊断依据：
1、发现先天性性脏病10余年，反复心悸、胸闷1年，加重1月。
2、辅助检查：心脏彩超。
3、体格检查：心界向左扩大。胸骨左缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样性杂音。
鉴别诊断：
1、肺静脉畸形引流
2、肺动脉瓣狭窄
3、小型室间隔缺损
四、治疗过程
手术过程
封堵前肺动脉压力37/19(10),右室压力：40/16(10)，肺动脉至右室未见压差，经导管房间隔缺损封堵术成功。
封堵器释放后查体：心脏杂音消失。
封堵器释放后心脏彩超：房间缺损隔封堵术后，封堵器周围未见异常回声及异常血流信号。
手术结果
左前斜45°+头30°
正位
术后1周心脏彩超
1、房间缺损隔封堵术后，封堵器周围未见异常回声及异常血流信号。
2、右心扩大，肺动脉内经增宽，肺动脉瓣、三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压。
3、心脏收缩及舒张功能正常。
4、二尖瓣少量反流。
手术结论
1、房间隔封堵术后，心脏扩大，窦性心律，心功能I级。
2、慢性浅表性胃炎，慢性浅表性十二指肠球炎及肠炎，食道炎。
后续治疗方案：
予加用培多普利4mgqd逆转心室重构；西地那非25mgtid降低肺动脉高压，阿司匹林肠溶片mg口服6个月，氯比格雷75mg/d口服1月。
术后24小时、1月后、3个月、6个月和1年复查心电图、心脏彩超，必要时复查X线片。
五、病例总结
房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）：指胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。占先天性心脏病的10%，占成人先天性心脏病的20%-30%，男女之比1:1.5-3.0。
分型：
按胚胎型发病机制和解剖学：
1、继发孔型，占ASD的60%-70%，位于房间隔中央卵圆窝部位；是介入治疗主要选择类型。
2、原发孔型，占ASD的15%-20%，缺损位于房间隔的下部。
3、静脉窦型，罕见。
按缺损所在房间隔位置分：
1、中央型，常见，占75%；位于冠状窦的后上方。
2、下腔型，位于房间隔的后下方。
3、上腔型，位于房间隔的后上方。
4、混合型。
按缺损的直径分型
小儿
1、小型ASD：＜5mm；
2、中型ASD：5-10mm；
3、大型ASD：＞10mm；
成人
1、小型ASD：＜10mm；
2、中型ASD：10-20mm；
3、大型ASD：20-30mm；
4、巨大ASD＞30mm
介入治疗适应症：
1、年龄≥3岁；
2、继发孔型直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流的ASD；
3、缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥=7mm；
4、房间隔的直径大于所选用封堵伞左房的直径；
5、不合并必须外科手术的其他心脏畸形；
介入治疗相对适应症：
1、年龄＜3岁；伴右心容量负荷加重；
2、房间隔缺损前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好；
3、缺损周围部分残端不足5mm；
4、特殊类型ASD：多孔型或筛孔型；
5、伴肺动脉高压，但QP/QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92%，可试行封堵；
禁忌症
1、原发孔型及静脉窦型。
2、感染性心内膜炎及出血性疾病。
3、封堵器放置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。
4、严重肺动脉高压导致右向左分流。
5、伴有与ASD无关的严重心肌病或瓣膜病。
6、近1月内患感染性疾病或感染性疾病未能控制者。
7、患出血性疾病及未治愈的胃、十二指肠溃疡。
8、左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。
六、专家点评
关于封堵术后杂音消失的问题，有可能杂音并未完全消失，流量性高压和阻力性高压不会闪电式彻底消失，并且还有三尖瓣反流的问题。在总结案例时对于体征要判断准确。
建议注意以下问题：
1.肺动脉高压会产生杂音。
2.做先天性心脏病治疗前后要检查肺动脉压，看有无降低，由此来判断未来肺动脉压的恢复情况。当动脉导管未闭时，肺动脉压是高的。此病例是轻度肺动脉高压，肺血管是动力向，随着肺循环血量减小，肺动脉压自然降下来，不一定用西地那非。
3.当房间隔缺损且较大时，应采用抗血小板治疗半年，不一定使用双联抗血小板，双联的目的是巩固抗血小板的作用，避免引起相关血栓，减少并发症的发生。
点评专家：
郭涛昆明医院
宋治远医院
程晓曙医院
赞赏
转载请注明：http://www.chinahjfu.com/xxbzlyy/358.html
