编者：医院的于心亚教授，为《冠心病周刊》开篇。感谢于教授占用与家人团聚的时间为读者呈现“桥血管介入”典型案例。
介入也好，搭桥也罢，对于冠脉闭塞、急性心梗，是保命的办法，但也是权宜之计。如想“长治久安”，必须调整不良生活习惯：按时服药，戒烟限酒，适度运动，充足睡眠，均衡营养。
本期术者：于心亚博士
《冠心病周刊》编委、一线实力派青年专家、医院心脏中心副主任医师
擅长：冠脉球囊扩张及支架置入术、心脏永久性起搏器植入术，
主动脉内球囊反搏术、先心病介入治疗等。
病史摘要：
患者：男，60岁。
主诉：
间断性胸痛8年，加重5天
病史：
患者8年前无明显诱因突发胸痛，持续数小时不缓解，诊断为“冠心病、心绞痛”；
做冠脉造影示：LAD、LCX：90％，RCA：％闭塞，遂行冠脉搭桥术，LIMA-LAD、SVG-LCX-OM、SVG-RCA-PDA；
术后一直病情稳定。近5天再次反复出现静息后胸痛，持续数分钟至数十分钟不缓解，为进一步诊治收入院。
既往史：
高血压、糖尿病8年，
否认家族冠心病病史。
辅助检查：
心电图：
窦性心律；II、III、avF导联可见Q波。
心肌血清标志物：
CK-MB、MYO、cTnI均明显升高。
心电图ST段抬高、心肌酶异常，考虑急性心肌梗死，但患者家属拒绝急诊再灌注治疗（介入／溶栓），遂强化抗凝、抗血小板聚集治疗。
第三天复查心电图：
III、avF导联Q波加深、V3R、V4R、V5R导联可见明显Q波。
超声心动图：
各房室腔大小正常，LVDd48mm，LVEF58%，下壁运动幅度减弱。
1）急性下壁、右室心肌梗死、冠状动脉搭桥术后、心功能Ⅰ级（Killips分级）；
2）高血压3级（极高危组）；
3）高脂血症；
4）糖尿病
冠状动脉造影示：
LAD近段90％狭窄，LCX远段％狭窄，RCA中段90％狭窄，远段%闭塞。
桥血管造影显示：
LIMA-LAD吻合口通畅、SVG-LCX-OM近段吻合口60%。
SVG-RCA-PDA远段：99%，并可见狭窄后扩张。
患者急性下壁、右室心肌梗死，罪犯血管为“右冠静脉桥血管”，大隐静脉桥血管狭窄病变的介入治疗与本身冠脉狭窄病变相比风险大，心肌梗死发生率高，主要是由于静脉桥血管的动脉粥样硬化弥漫，且其粥样斑块软、易破裂和富含脂质，无纤维帽和钙化，这些特点导致静脉桥病变在PCI时容易破裂和远端血管栓塞，致“无复流/慢血流”，往往需要血管远端保护装置。
本例患者为“远端吻合口”狭窄，病变部位较远，远端保护装置难以实施，遂行常规的PCI治疗，效果尚可，但术后发生“慢血流”现象，应用硝酸甘油、替罗非班后改善。
手术过程：
选用6FMPA1导引导管、FieldFC导丝，2.0*20mmSprinter球囊，以12atm扩张，选择3.5/23mm的Firebird支架，以16atm释放，术后血流欠佳，TIMI血流1～2级，考虑和桥血管内皮功能有关，静脉动脉化，粥样硬化的斑块脱落有关，遂在冠脉内予以硝酸甘油、IIb/IIIa拮抗剂替罗非班后，血流改善，TIMI3级，结束手术。
术后给予替格瑞洛强化抗凝。
图1图2图3
注：图1、2、3：
6FMPA1导引导管、FieldFC导丝、2.0*20mmSprinter
12atm扩张图4图5
图6图7
注：图4、5：3.5*23mmFirebird16atm，15s释放。
图6：TIMI血流1～2级。
图7、冠脉内予以硝酸甘油、IIb/IIIa拮抗剂替罗非班后血流改善。术后给予替格瑞洛强化抗凝。
1．冠状动脉大隐静脉桥血管狭窄病变的介入治疗与本身冠脉狭窄病变相比风险大，心肌梗死发生率高，主要是由于静脉桥血管本身的病理生理变化特点所致，其粥样硬化弥漫、斑块质软、易破裂、富含脂质，无纤维帽和钙化，这些特点导致静脉桥病变在PCI时容易破裂和远端血管栓塞。在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）诞生早期已有将其应用于桥血管的报道，但疗效并不乐观。年，PCI“开山鼻祖”Gruentzig在其最早报道的50例行球囊扩张的患者中有8例为造影发现的大隐静脉桥狭窄，5例治疗成功，但有3例复发。
2．静脉桥的退化病理生理机制：大隐静脉桥退化变的病理生理机制包括血栓形成、内膜增生和新生粥样斑块。其发展过程一般分为急性期（1个月），亚急性期（1-12个月），中间期（1-5年）和长期（5年〉。静脉桥容易发生动脉粥样硬化，其粥样斑块形态上较弥漫、呈同心性、易碎，较少或根本不存在纤维帽，极少存在钙化，其成分与自身血管病变相比富含泡沫细胞、胆固醇结晶、坏死组织碎片和一些血液成分，而纤维胶原和钙化成分少。故陈旧静脉桥病变更软、更容易破裂和形成血栓。
3.静脉桥介入治疗需考虑的问题：应综合考虑病变的特性、搭桥时间、病变部位及病变形态特点等。
4.技术操作要点：大隐静脉桥PCI与自身冠状动脉PCI相似，但是桥血管介入需要通过不同于平常的开口和径路到达远端，而且病变时间较长。首先选择合适的指引导管使之与血管同轴并获得足够的支撑力，是成功介入治疗的基础。静脉桥的开口大多位于升主动脉的前壁，常见的发出位置见图1。选择合适的指引导管应参考靶血管从升主动脉发出的部位和角度（见图2）；指引导管前段的弯曲大小取决于主动脉的直径。对于主动脉-右冠状动脉旁路移植血管位于右冠状动脉开口的上方，多选择MP（Multipurpose）和JR4指引导管。在LAO60°下，当导管送入主动脉窦底后边顺时针旋转边轻轻上提即可。主动脉-前降支或对角支旁路移植血管开口比主动脉-右冠状动脉旁路移植血管偏前偏上，多选用AL或LCB（Leftcoronarybypass）指引导管，操作时多选用右前头位顺时针旋转角度中等、上提幅度中等。主动脉-钝缘支旁路移植血管位置最高，最为偏左。一般选用AL或LCB指引导管，多在右前足位操作，顺时针旋转角度最小且上提幅度最大。为清楚显示旁路移植血管病变，至少需要两个体位。
5.无复流/慢血流的处理：静脉桥血管介入过程中，往往发生无复流/慢血流现象，其原因和斑块脱落、微血管栓塞和/（或）痉挛有关。为防止无血流现象，建议术前强化抗凝、抗血小板聚集、强化他汀治疗，术中选择适宜的材料，如超软导引钢丝、选用较小的球囊预扩张，操作时手法轻柔以尽量减少创伤；选择合适的支架，且支架长度应覆盖病变全程，最好长出病变近段和远段0.5mm。治疗过程中一旦出现无复流，可以使用钙离子阻断剂、腺苷或者硝普钠以及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等。为减少远段栓塞和无再流现象，有条件建议应用远端血管保护装置，包括Guardwire和Filterwire两种装置。
6．血管远端保护装置在桥血管介入中的应用：远端保护装置是通过在目标血管远端放置一个球囊或伞状物，以防止介入操作过程中血栓或斑块脱落至血管远端导致栓塞，其基本设计分为几类：远端球囊阻塞、远端滤网和近端球囊阻塞装置。SAFER试验将例冠脉桥血管病变的患者随机分为GuardWire保护+静脉桥PCI组或单纯PCI组，主要终点包括30天死亡、Q波心肌梗死、非Q波心肌梗死（CK-MB水平高于正常范围值上限3倍）、急诊外科冠状动脉搭桥术或靶病变重建治疗。结果显示应用PercuSurgeGuardWire后主要终点明显降低（从16.5％降低到9.6％，P=0.），受益主要来自非Q波心肌梗死减少约50％（从13.7％到7.4％），几项重要的次级终点也明显降低，最重要的是无复流明显减少（9.0％vs3.0％，P=0.02）。所以，血管远端保护装置是预防冠脉桥血管PCI不良心脏事件的有效措施。
图1常见桥血管发出位置
A：右冠远端或者左优势时回旋支远端静脉桥桥血管开口位置
B：前降支静脉桥开口位置
C：对角支静脉桥开口位置
D：回旋支或中间动脉静脉桥开口位置
图2不同位置开口桥血管指引导管的选择
A：MP,JR,AL,rightbypass
B：AL,JR,MP,HockeyStick
C：JR,HockeyStick,AL,leftbypass,MP
D：AL,HockeyStick,JR,leftbypass,MP
编后：《冠心病周刊》于年12月18日试刊。当前，有十余名心内科著名的青年专家值班编委。每周安排一到两个PCI病例，一篇“科普”，或者“患教”文章。欢迎医者、学者投稿！
欢迎患者、医者朋友在文后留言互动！
本期值班编委：刘蓉博士
《冠心病周刊》编委
医院副主任医师，实力派青年专家
擅长：冠心病，肥厚型心肌病等疾病的诊治。
作者：于心亚
责任编辑：王道旭
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