文/朱鲜阳医院
房缺与室缺和动脉导管未闭不同，发生肺动脉高压（PAH）的机率要小，在儿童期发生PAH约为2.2%。多数患者青春期后出现活动后心悸气短，PAH体征或者紫绀、心衰等症状，提示房缺发展到较严重的阶段，如果不及时闭合缺损，患者寿命通常低于正常人，预期寿命40岁～50岁，从出现症状到死亡时间为1年～19年，平均8年。根据ESC成人先心病介入治疗指南中的推荐，房缺手术指证为房间隔水平存在显著分流，右心室容量负荷过重，肺血管阻力＜5Wood时，应行介入封堵治疗，推荐等级为Ⅰ/B；当肺血管阻力≥5Wood，＜2/3体循环阻力或肺动脉压＜2/3体循环血压及以左向右分流为主时,可行介入治疗，推荐等级为Ⅱb/C；合并艾森曼格综合征时不宜行封堵术（Ⅲ/C）。传统的手术治疗方法是房间水平左向右分流量即QP/Qs＞1.5表明分流量较大，应阻断分流，而当sPAP≥60mmHg，肺血管阻力≥5Wood则表示肺动脉压力重度增高，直接闭合缺损危险较大，患者容易出现肺高压危像，心力衰竭等。因此，临床上遇到此类患者处理上较为棘手。
带孔房缺封堵器（ASO）在房缺中的使用目前没有明确适应证。有文献报道左心功能受限的房缺患者，为预防完全封堵后出现急性左心功能不全而采用带孔ASO封堵。老年患者左心功能受限比年轻患者常见，封堵前左心房平均压超过10mmHg时建议使用带孔ASO封堵。房缺合并重度PAH，右心室承受压力和容量双重负荷，右心室扩张致室间隔向左偏移，引起左心室形态及顺应性的改变。我院一组17例（男1例，女16例）房缺患者，房间隔水平左向右分流量Qp/Qs为1.50~2.44（1.8±0.31），属于大分流。测得sPAP60～(88.7±11.7)mmHg，mPAP29.3～60(51.0±8.1)mmHg，PVR3.1～9.7(5.6±1.5)Wood，为重度肺动脉高压。采用带孔ASO进行封堵获得满意效果。其中1例年轻患者（LVEDD为32mm）术后出现急性左心衰竭，因此对左心室小、左心室舒张功能受限的年轻房缺患者应引起重视。
我们认为，采用带孔ASO介入治疗，主要目的是减少左向右的大量分流量以降低右心室容量负荷，通过房间隔少量左向右的分流，减轻左心系统短时间的容量负荷，保护左心室功能，使长期受限制的左心功能得到逐步改善。少数房缺合并重度PAH患者本身可能存在特发性PAH，封堵后肺动脉压力下降不明显，随着时间推移，PAH可能会逐渐升高，此时残留小孔可通过右向左分流延缓右心衰竭的发生，类似于特发性PAH患者采用房间隔造口的治疗方法。
这些患者随访中发现，带孔ASO封堵后，左向右分流量的大部分阻断使右心室容量负荷减轻，扩张的右心室减小，而左心室则逐渐增大，患者心功能有不同程度的改善。术后3天RVEDD减少，LVEDD、LVEDV增大与左向右分流量的减少有关，而3～6个月随访，左、右心室形态及功能持续改善，可能与肺动脉压持续的降低使左、右心室进一步优化有关，但长期随访未见心室形态及功能的进一步改善，推测房缺合并重度PAH术后心功能的改善主要发生在术后6个月内，另外也可能与部分患者停用靶向药物至肺动脉压增高有关。本组患者近期随访肺动脉压均有不同程度下降，但中远期随访结果有所差别，持续口服靶向药物的患者超声心动图随访肺动脉压未见升高，与术后6个月肺动脉压水平持平，而停用靶向药物患者肺动脉压则出现再次升高。因此，房缺合并PAH患者行封堵治疗后，应继续给予靶向药物治疗，与相关报道结论一致。房缺封堵术后早期症状改善并不代表长期预后良好，特别是年龄在55岁以上患者，更应该注意封堵后远期效果。
房缺合并重度PAH采用带孔ASO封堵后，抗栓仍是值得中科白癜风公益惠民活动哈尔滨治疗白癜风医院
转载请注明：http://www.chinahjfu.com/xxbzlyy/4229.html
