“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的“中美病例教学”专栏第六期上线了。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，“心在线”开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。本期病例由医院龚辉教授提供。
12月7日上午11：30，在医院心内科会议室内，中方医院龚辉主任及张和细医生等再次网络连线“中美病例教学”美方专家，在线讨论了一例血流储备分数（FFR）指导的经皮冠状动脉介入术（PCI）病例。本次美方专家由加州大学戴维斯医学中心范大立教授，和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生，萨特医疗中心眭子健医生，医院张明医生，医院医院的周延廷医生，加州Kaiser医疗机构胡新歌医生，北卡罗来納大学医疗保健系统戴旭明医生，北卡罗来纳大学Caldwell医院周瑞海医生，新泽西州大西洋城医学中心郑景生医生及锡拉丘兹、医院刘侃医生参加。
病例
患者，男性，69岁。因“反复胸骨后压榨性疼痛1年余，加重1周”于年8月1日入院。
现病史
患者1年前，在无明显诱因下出现胸骨后疼痛，呈压榨性，发作时伴胸闷、濒死感，每次持续1-2分钟后自行缓解，平均数月发作1次，未引起重视，未诊治。入院前1周，胸骨后疼痛发作较前频繁、压榨性疼痛较前明显，2-3次/周，每次仍持续1-2分钟后自行缓解，至社区卫生服务中心就诊，心电图显示，心房颤动，ST-T改变，ST段水平型压低0.05-0.1mV，T波低平（II、III、avF），为进一步检查与诊治来我院就诊。
既往史
高血压史5年余，最高血压约/mmHg，平时口服门冬氨酸氨氯地平片（5mgqd）、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（/12.5mgqd），自诉血压控制尚可。
个人史
长期吸烟、饮酒史50余年，20支/日，黄酒ml/日（酒精50g/日）。
体格检查
血压/73mmHg，颈静脉未见明显充盈。两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心界不大，心率56次/分，律不齐，各瓣膜区未及病理性杂音。双下肢不肿。
实验室检查
患者血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、心梗三联酶正常，B型利钠肽（BNP）为pg/mL。血脂（总胆固醇：7.16mmol/L，低密度脂蛋白：5.25mmol/L）及血糖（餐后2小时血糖：8.46mmol/L）异常。
辅助检查
入院心电图显示，心房颤动，V5、V6导联ST段压低、T波低平，如图1。
图1心电图
超声心动图显示，升主动脉37mm、左房58mm、左室舒张末52mm、左室收缩末30mm、室间隔12mm、左室后壁12mm。射血分数（EF）为63%，左室短轴缩短分数（FS）34%，提示左室偏厚、左房增大、主动脉瓣钙化伴轻度狭窄（跨瓣压差43mmHg）二尖瓣钙化、左室舒张功能减退。
HOLTER显示，全程主导心律为持续性房颤心律，平均心室率为54次/分；最快心室率为次/分，最慢心室率为41次/分，最长RR间期为2.08秒，ST段在正常范围内。提示房颤、心室率偏慢。
患者被初步诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、持续性房颤、心功能II级，高血压病、高血压性心脏病，糖耐量异常。
为明确患者病情，入院第2天行冠脉造影。冠脉造影显示，左主干（LM）正常，左前降支（LAD）中段弥漫性病变，狭窄最严重处为70%，TIMI血流3级；左回旋支（LCX）中段可见多发散在小斑块，TIMI血流3级；右冠状动脉（RCA）粗大，近中段弥漫性病变，狭窄最严重处为85%，TIMI血流3级，如图2所示。
图2术前冠脉造影
造影显示，患者为冠脉三支病变（RCA/LAD/LCX），为明确罪犯血管，故行FFR检测。
图3术前FFR检测
RCA的FFR值为0.92，LAD的FFR值为0.6（无ATP药物激发），故对LAD行PCI，在LAD中段置入2.75*33mm支架一枚，后扩后，狭窄消失，未干预RCA，如下图。
图4术后冠脉造影
术后，复测前降支FFR值为0.89（ATP药物激发），如下图。术后至今未再发胸闷、胸痛等不适症状。
图5术后FFR
讨论
张和细医生指出，患者之所以进行FFR检测主要是由于6%的冠脉临界病变（狭窄程度为50%-70%）会在1年内发生急性冠脉事件，需要介入治疗。冠脉造影目测为临界病变时，易高估或低估病变的狭窄程度。然而，冠心病患者的预后主要取决于是否存在心肌缺血，FFR可通过测定冠脉压力评价冠脉血流，是有创评价冠脉狭窄部位血流动力学改变的金标准。DEFFER研究将冠脉造影示狭窄率50％的患者根据FFR结果分为3组：延迟组（FFR≥0.75）；PCI组（FFR≥0.75）；对照组（FFR＜0.75）。1年、2年及5年的随访结果均显示，无事件生存率在延迟组和PCI组间差别无统计学意义，但明显低于对照组。研究提示，对于冠脉病变临界狭窄的患者，根据FFR值来制定血运重建方案是安全可行的，对于FFR0.75的患者延迟进行介入治疗是安全的。年《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》指出，对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，心电图和冠脉造影不能明确罪犯血管时，应行FFR明确。对于ST段抬高型心肌梗死，发病＞6天的梗死相关血管临界病变推荐行FFR检查。FFR＜0.75的病变易行血运重建，FFR＞0.8的病变是药物治疗指征。FFR为0.75~0.8时，为“灰区”，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否行血运重建。
龚辉教授指出，患者RCA近中段弥漫性病变，狭窄最严重处为85%，LAD中段弥漫性病变，狭窄最严重处为70%。不进行FFR检测时，多数医生会处理RCA，而非干预LAD。该例患者通过FFR检测，明确LAD为罪犯血管，而非狭窄最严重的RCA。因此，对LAD进行干预，且术后预后较好。
为进一步明确患者病史，刘侃医生发问，患者69岁，其钙化情况如何？在明确钙化状况并不严重时，刘侃医生进一步指出，本例患者两侧冠脉狭窄程度不同，为偏心性病变，肉眼判断不准确，此时FFR有助于判断真正的罪犯血管。然而，仅利用狭窄程度来判断罪犯血管似乎稍欠妥当。
对于郑景生医生的提问，FFR前，患者是否进行过运动试验和核素显像试验评估。龚辉教授指出，其非常赞同先无创后有创的评估方法。但该患者住院时间较短，且入院时胸痛、胸闷、频死感等症状较重；并且国内的医保政策尚未覆盖运动负荷试验等多个检查，先无创后有创的检测性价比或不高，也会增加了患者负担，因此并未进行运动试验和心肌核素显像试验评估。
对于龚辉教授的解释，郭鸿生教授指出，其虽在美国行医多年，但一直看白癜风选老牌医院怎么治好白癜风
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