医院
在接受心脏手术的小儿童中，异体输血几乎是不可避免的，以抵消与体外循环(CPB)和围手术期失血相关的血液稀释。然而，越来越多的关于小儿心脏病患者的研究表明，异体输血与较差的短期和长期预后相关，尤其是那些输血次数最多的患者。此外，患有复杂先天性心脏病患者通常需要多次心脏手术和反复输血。这些患者所经历的供体暴露增加，反过来可能通过同种异体免疫和人类白细胞抗原(HLA)配型来影响未来的输血需求。因此，使用多模式血液保护策略应该是优先考虑的，特别是在接受多次输血的高危患者。目前有很多措施用以减轻对异体输血的需求。CPB回路的小型化、CPB回路管路的逆行自体预充、CPB期间的持续超滤、CPB后的改良超滤以及术中细胞回收都被用来最大限度地减少过度血液稀释。术中自体血采集和回输类似于急性等容血液稀释(ANH)，具体取决于所实现的等容血液稀释的程度，这也是另一种可能减少异体血液产品暴露的血液保护策略。最近对接受心脏手术的成人ANH进行的荟萃分析，包括29项随机对照试验(RCT)，发现实施ANH时需要异体输血的患者数量减少，术后出血减少。在儿科人群中，几乎没有关于术中自体血采集的数据，其影响也不太清楚。一方面，它可能会导致血小板和其他凝血因子不被体外循环回路激活和/或消耗，从而保留它们用于CPB后再输血的有效性。另一方面，如果在体外循环之前进行，可能会导致低血容量和/或贫血和血流动力学不稳定，这在患有复杂先心病的儿童患者中可能是难以耐受的。这项先导性研究的目的是确定术中自体血采集和回输是否是一种可行的CPB儿童血液保护技术，即血流动力学耐受性好，止血效果好。通过回顾性比较体重不到10公斤的一组接受自体血液采集和回输的儿童与没有接受自体血液采集和回输的匹配组来评估这一点。主要结果是术中和术后24h内接受供体暴露的数量。次要结果包括体外循环前的血流动力学稳定性和其他重要的术后临床结果。经机构审查委员会批准后，选择年1月1日至年12月31日期间体重低于10公斤的儿童接受择期复杂先天性心脏病手术需要体外循环的医疗记录。在这组名患者中，确定了名术前红细胞压积(HCT)＞40%的患者，他们需要术中自体血采集和回输。其中，18名患者接受了术中自体血采集和回输，而名患者没有进行自体血液采集和回输。后一组用于为我们的统计分析中采用的匹配算法确定对照患者。对于研究组中的所有18名患者，不考虑体重，在手术开始前收集了52mL自体全血。血液采集采用无菌技术，将52mL自体血缓慢抽出到60mL注射器中，该注射器内装有8毫升抗凝剂柠檬酸磷酸葡萄糖溶液，并在室温下储存，直到重新输血。采集的血液不按常规更换为晶体或胶体溶液。如果患者血液动力学变得不稳定，则每采集1mL全血，给予5%白蛋白至多1mL。如果患者仍然不稳定，酌情使用苯肾上腺素或多巴胺。对照组患者术中不进行自体采血，但其他治疗方式相似。CPB前是否使用5%白蛋白或血液，以及CPB前是否使用血压和/或正性肌力药物，均由主治麻醉医师自行决定。所有患者均采用非肝素涂层系统、TerumoRX-05中空纤维膜氧合器和COBE智能新生儿回路进行非搏动性低温体外循环。所有回路均含有mL预充量，并根据需要向回路中添加包装红细胞(PRBCs)，以在CPB期间达到并保持30%的红细胞压积。医院的制度，接受心脏手术的患者接受采集14天内的红细胞。2例新生儿(每组各1例)在初始CPB预充液中加入新鲜冰冻血浆(FFP)50mL，复温后加入新鲜冰冻血浆(FFP)50mL。抗凝效果为CPB预充液中加入肝素U，剂量为U/kg。CPB开始之前确认活化的ACT值超过秒。CPB期间必要时加用肝素以维持ACT＞秒，所有患者在复温时加用U/kg肝素。两组的利尿剂治疗都是标准化的。CPB预充液中含甘露醇1mg/kg。此外，所有患者在复温时在体外循环期间接受单剂量速尿(2mg/kg)和甘露醇(1mg/kg)治疗。氨甲环酸按以下剂量用于胸骨再切开手术：病人负荷量mg/kg，泵负荷量mg/kg，整个手术过程中持续输注10mg/kg/h。由外科医生自行决定是否采用改良超滤(MUF)。MUF后，所有患者都使用了CPB回路中剩余容量的血液。MUF完成后用鱼精蛋白(4mg/kg)中和肝素，并以ACT证实。在肝素中和后，所有的研究组患者都被重新输注他们之前收集的自体血液。如果出血持续，医院的标准输血方案，先是半个单位的无容量减少的血小板(大约20mL/kg)，然后是3个单位的冷沉淀物(大约6.5mL/kg)。对照组肝素中和后出血按上述标准输液方案治疗。标准治疗后的持续性术中出血通过血栓弹性成像(TEG)进行评估，并由主治麻醉医师进行必要的治疗。术前数据包括患者人口统计学和手术变量。手术方式分为3组，第1组为Norwood修补术，第2组为其他单心室修补术，即上腔静脉肺动脉吻合术±肺动脉重建+主动脉弓修补术，第3组为双心室修补术。同时记录了术前以凝血参数为重点的基线实验室数值。术中数据包括CPB时间、主动脉阻断时间、CPB期间达到的最低温度和改良超滤(MUF)的使用。记录CPB期间和之后的所有术中输血数据。术后数据包括在到达ICU后立即记录的凝血值、术后24h的血液制品输注情况和术后24h胸引管内的出血情况。然后作者将重点放在具体的结果上，包括机械通气时间、ICU住院时间、体外膜氧合器(ECMO)支持的需求以及住院死亡率。表1显示了研究组和对照组的患者人口统计数据和手术数据。表2列出了完整的手术程序。大多数患者只有单心室生理状态，呈青紫型。值得注意的是，对照组有更多的重做胸骨切开术。两组CPB和主动脉阻断时间相当，两组患者在CPB后接受改良超滤的患者数量相似。从研究组中取出的自体全血的中位数(四分位数范围[Q1，Q3])为8.5[7.8，9.2]mL/kg。
表3显示了手术前后的化验值。两组的术前数值相似，包括血红蛋白和红细胞压积。相反，研究组术后血小板计数(P=0.04)和纤维蛋白原水平(P=0.)均在正常参考范围内，但均显著降低。表4列出了患者的结果。两组患者在CPB前需要相似数量的正性肌力支持(P=0.99)，尽管研究组已丢失自体血液。虽然研究组在到达ICU时血小板计数和纤维蛋白原水平较低，但他们在24小时胸管引流量方面没有统计学上的显著增加(P=0.79)。两组患者在CPB期间输注等量的红细胞(P=0.86)。然而，研究组在术中和术后24h内接受的供体暴露明显较少(P=0.)。没有患者需要ECMO支持，也没有患者在住院期间死亡。表5规定了两组之间按血液产品类别划分的供体暴露分布情况。研究组接受血小板(P=0.)和冷沉淀(P＜0.)供体暴露明显减少。接下来，作者研究了两组重做胸骨切开手术分布不均对结果的影响。表6报告了患者在事后分析后的结果，以说明这一差异。研究组在术中和术后24h内接受供体暴露的次数继续显著减少(P=0.)。此外，研究组的机械通气时间(P=0.)和重症监护病房的住院时间(P=0.)均显著缩短术中自体血采集和回输在成人心脏手术研究较多。最近一项对29例随机对照试验和例患者(ANH组例，对照组例)的mata分析中显示，使用ANH后异体输血率(风险比=0.74；95%可信区间[CI]，0.62-0.87；P＜0.)和术后出血率(平均差值=?0.64；95%CI，?0.97至?0.31；P＜0.）显著降低。本研究的结果显示血制品输血量(P=0.07)和术后出血量(P=0.79)均无明显减少。可能需要更大规模成人心脏手术研究来证明这种差异。此外，成人心脏手术ANH的研究表明，移除的自体血量和输血率之间存在关系。在上述mata分析中，作者认为移除mL或更多的自体血与异体输血的显著减少有关。最近的一项单中心研究显示，取mL或更多自体血的患者输血减少幅度最大。本研究是从研究组患者中提取52mL自体血，放入预先装满8mL抗凝剂的60mL注射器中。这样做是为了建立一种简单、可重复的自体血液采集方法。总体而言，我们收集的自体血液的中位数为8.5mL/kg，与上述成人研究相比，每公斤的采集量要小得多。然而，即使只有这么小的量，我们仍然能够证明在减少同种异体捐赠者暴露方面的好处。
不幸的是，评估儿科心脏病患者术中自体血采集和回输的研究很少。Naguib等人评估了ANH的使用，将其作为尽量减少输血的综合策略的一部分，但不是一项孤立的技术。在一项前瞻性RCT中，Friesen等人使用等容技术，从体重5-12Kg接受CPB的儿童身上收集15mL/kg的新鲜自体全血，他们假设CPB后回输自体血液可改善研究患者的凝血状态，作者选择手术操作并不复杂(87.5%的患者接受了房间隔缺损或室间隔缺损的修补)的患儿，青紫型先心患儿被排除在外。他们的结果显示研究组患者在重新输血后立即凝血状态得到改善，到达ICU2h后纤维蛋白原水平和红细胞压积更高，术后24h失血量(以mL/24h衡量)较少。作者推测，这项技术也可能使接受更复杂心脏手术的儿童受益。
与Friesen等人相似，尽管本研究在其他方面有所不同，但本研究将自体采血和回输作为一种孤立的技术，设计是回顾性的，而不是前瞻性的，收集的自体血液较少，并没有保持等量血。研究中主要包括接受更复杂的外科手术的青紫型患者，使用较小的回路体积，并检查不同的结果衡量标准。尽管存在这些差异，研究也发现接受自体术中采血和回输的患者得到了潜在的益处，而不会造成伤害。这两项研究共同支持这项技术值得进一步研究。
自体血回输因其诸多的益处在临床得到广泛应用，但在儿科领域进展缓慢。一方面适用自体血技术的手术种类选择少，主要用于先天性心脏病开胸术和骨科矫形术；另一方面小儿术前的自体血采集会影响循环的稳定性。目前自体血回输方案有急性等容量血液稀释+自体血回输、急性高容量血液稀释+自体血回输。此研究中不按常规补充晶胶液，采用了血管活性药物。所以小儿自体血采集与回输还存在很多未知方面，需要更大规模的前瞻性试验，确保患儿能从此项血液保护技术中得到最大获益。（编译：陆俊睿审校：魏嵘）
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