作者：杨省利，胡雪慧，杨艳，姚海荣，范晓英，艾美梅，医院（第四医院）
心血管内科护理团队由五个护理单元组成，包括一病区（冠心病介入治疗病区）、二病区（冠心病日间手术病区）、三病区（心律失常、心衰、先心病、高血压病区）和冠心病监护病房、心导管室。年收容患者人次，配合完成各种介入手术余例，护理危重患者余例。多年来，护理质量质量一直位居全院榜首，先后荣获全国三八红旗先进集体、全军优质护理示范病房第四军医大学精美护理示范病房、全国护理质量改善成果交流展示会优秀奖、陕西省护理质量品管大赛优胜奖等。
护理论坛坛主——杨省利
心内科住院患者安全隐患原因及干预对策
质量、安全、医院生存和发展的永恒主题。在全国广泛深入开展“优质护理服务示范工程”的今天，加强临床护理安全管理，深化专科护理内涵质量，确保患者安全，提供优质高效护理服务，是护理管理者工作的重中之重。心内科住院患者病情变化快、猝死风险高、手术后意外事件多、用药复杂且精准性要求高，护理工作中潜在的安全隐患风险无处不在，无时不有。为保证患者安全，不断深化和提升优质护理服务内涵质量，我们针对相关风险环节的安全隐患原因及干预对策进行了探讨，效果满意，报告如下。1主要护理安全隐患问题及原因分析1.1潜在猝死风险的高危患者多骤然发病、来势凶猛和不可预见性，是影响心脏病患者猝死等意外事件成功救治的主要原因。临床护理观察证实，猝死常见于以下患者：急性大面积心肌梗死，冠脉严重病变（多枝多处严重狭窄、左主干重度狭窄、多枝慢性完全闭塞病变等），恶性心律失常，急性暴发性心肌病、重度心衰等。
1.2手术后潜在的严重并发症多目前，心血管病介入手术新技术突飞猛进，各种手术适应症范围不断扩展，手术难度越来越大，故各种严重并发症时有发生，主要有急性心脏压塞、消化道大出血，颅内出血、急性冠脉再狭窄和支架血栓、对比剂肾病、房室传导阻滞、溶血反应等，不仅严重危及患者生命，而且是医疗纠风的导火索。
1.3高危用药多由于治疗的需要，护士每天须为患者配制和输注大批量的高危药品，如极化液（需加氯化钾、胰岛素注射液），硝普钠等扩血管药，多巴胺等血管活性药，欣维宁等强抗凝剂，胺碘酮等抗心律失常药。护理工作稍有不慎，即可导致患者死亡、血压骤降甚至休克以及低血糖、出血及高危用药渗漏等。
1.4潜在大便时猝死风险临床观察发现，心内科高危患者大便过程猝死发生率高（约占50%-60%），血压偏低和或伴有心率失常者尤甚，凌晨最多。主要由于用力使交感神经兴奋性增加导致。心内科急性心肌梗死、严重心肌缺血等患者多为第一次被要求绝对卧床休息，尤其是在床上解大小便，其在心理和生理上均无法接受，尽管医护人员反复教育指导下床排便的风险和床上排便的相关知识，但仍不能改变个别患者夜间私自下床排便的固执行为；另外，心功能低下胃肠道瘀血不思饮食、病情危重、恐惧、卧床、以及药物、环境等因素，常导致患者发生便秘；加之，夜间护士人少，工作量大或忙于抢救，故对患者的整体评估和整体照顾能力不足[1]，也使患者大便时猝死的风险增大。
1.5采集血样时的隐患问题增多目前，高速运作的工作模式，已经使每日批量收容、手术、出院成为心内科病房常规，加之新规定要求所有住院患者必须行血型鉴定，所以，每日需批量采集血样，常规由小夜班统一贴试管，大夜班同一车推去一一采集，潜在血样打错试管的高风险，同时可能发生的隐患还有：信息错误，如血型检测申请单上或试管上贴错条型码；患者确认错误，如由于频繁搬床、出院患者未走新入患者已到，床边查对不严格落实患者确认制度，潜在患者张冠李戴隐患风险。
2.干预对策2.1建立预警监护由主责护士负责班班落实，确保患者在全面严密监护之中：（1）进行高危患者评估筛查，明确潜在猝死风险的高危患者，制定重点监护方案；（2）执行“重点监护”告知，及时与患者、家属及全体医生护士沟通，以加强全员对患者的重视和照护；（3）“严密监护”警示标识四处：床头牌上、护士站提示板上、病历夹上、病情交接报告本上，以防止严密监护脱节；（4）预警教育到位，如教育指导患者及家属陪护杜绝患者私自外出、暴饮暴食、情绪激动、大便用力、受凉劳累、违医用药等。
2.2再造监护流程把握关键环节（1）高度 2.3加强高危用药监护（1）高危用药尽可能泵注给药，定时检测相关指标，如患者状态及主诉、生命体征、血凝、血糖、电解质、输液血管状况等；（2）氯化钾注射液绝对不可放到普通针剂抽屉，必须放至“高危用药”处，使用时严格三查八对；（3）配极化液加胰岛素注射液时，必须用1ml注射器精确抽取剂量；（4）硝普钠及多巴胺一律采用泵注，每次告知患者及陪人使用注意事项，严防自调滴速等；（5）泵注胺碘酮、多巴胺者，在两个肢体上各置一留置针，每日或12h交换输注部位1次；（6）加强操作规范，提高一次穿刺成功率，由技术娴熟的护士操作，力争一针见血；（7）输液期间严密监护，班班床边交接，发现红肿渗等异常立即拔针，局部用硫酸镁湿敷、康惠尔透明贴或美皮康敷贴等。
2.4加强患者大便管理（1）加强患者排便安全管理教育，讲解危重期下地排便和用力大便的惨痛后果，指导预防及解除便秘的方法、严禁用力排便、需排便时及时报告护士；（2）为排便患者创造遮蔽的环境并守护指导协助；（3）每日定时排便训练，责任护士及主管医生每日询问患者大便情况，督促其定时排便，对便秘等异常者采用针对措施及时纠正；（4）增加夜班护士数，大夜班协作分工，凌晨专人巡视监护指导患者排便。
2.5规范批量采集血样的护理流程（1）动态排班，大夜班抽血样多并有手术时，排3～4人上班，主班护士负责抽血样，严格执行“一人一次一管”制度；（2）高度负责，了解护士心理及生活状态，营造和谐温馨的护理工作环境，防止护士身心倦怠不按常规工作等隐患；（3）正确查对，抽血样时做到：确认医嘱正确非张冠李戴（有意或不慎两种可能），确认输血申请单正确无误（依据微机信息查对），先贴标签，一人一次一管，每次只抽一人血样，抽血样前、后，将输血申请单及试管交病人或家人查对确认无误；床边姓名查对：一对输血申请单，二对床号+床头牌+腕带，三对试管标签，四请问：“您叫什么名字？”或“您的这位亲人叫什么名字？”。
3小结安全护理是优质护理的基石，患者安全是护理人员最重要的职责，做为护士长，必须加强全面安全管理，建立长效安全控制机制，定期组织护士进行安全隐患问题剖析，探讨有效对策持续改进提高；加强学习培训和护理风险管理，不断提高护士的安全意识和防范风险能力[2]，针对专科护理工作特质，不断创新科学有效的风险防范前馈控制措施，时事防患于未然，为患者和医护工作安全提供可靠保证。
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