本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
王欢，医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。房颤（Atrialfibrillation,AF）的发病率和患病人口在持续增加。它是急性冠脉综合征（ACS）的一个危险因素，同时也是主要的并发症之一，有1/5的患者在诊断ACS后5年内会发生房颤。据统计，有30%的房颤患者存在冠脉问题，其中有10%的房颤患者会接受PCI治疗。一方面，为了预防房颤相关血栓事件需要口服抗凝药，另一方面，双联抗血小板治疗（DAPT）对预防在ACS或PCI患者再发心肌梗塞或支架血栓等事件至关重要。已有一些研究对TAT（一种口服抗凝药+二联抗血小板治疗）和DAT（一种口服抗凝药+一种抗血小板药物）方案进行研究，发现DAT在降低出血风险之余并不增加缺血风险，但这些研究对于缺血风险的评估都缺乏硬终点事件。此外，许多研究存在异质性：有的研究在DAT方案中含有维生素K拮抗剂；有的研究在治疗方案中加入了利伐沙班或达比加群等直接口服抗凝药物。足量的直接口服抗凝剂(DOAT)+单抗血小板是否足以预防缺血性事件仍然是一个挥之不去的问题:最近两三个试验的荟萃分析表明与TAT相比，DAT方案后支架内血栓的概率更高。但最近的ENTRUSTAF-PCI试验表明，与TAT治疗方案相比，DAT治疗方案并不能带来更低的出血风险，这为DAT治疗方案的安全性和有效性提出了异议。在这里，研究者对四项随机对照试验进行了更新的广泛荟萃分析，旨在权衡颅内和其他大出血的风险、心肌梗死和支架内血栓的风险。研究最终纳入了来自四个临床研究的名患者。包括：1.PIONEERAF-PCI研究，比较15mg利伐沙班组成的DAT和VKA组成的TAT两个方案；2.REDUALPCI研究，比较mg或mgbid的达比加群组成的DAT和VKA组成的TAT方案;3.AUGUSTUS研究，比较了5mgbid的阿派沙班或者VKA组成的DAT方案和其组成的TAT方案；4.ENTRUST-AF-PCI研究，比较了60mgqd的伊多沙班组成的DAT方案与VKA组成的TAT方案。1、总的来说，DAT方案在研究定义的主要安全终点事件方面优于TAT(OR0.63,95%CI0.50–0.79,I2=71%)在主要心血管事件发生及全因死亡率上DAT与TAT无差异；2、与TAT相比，DAT在出血事件风险更低3、在心血管疾病死亡、心肌梗塞、中风等风险上，DAT与TAT无显著性差异。4、与TAT相比，DAT在颅内出血风险上无显著性差异；在接受PCI治疗的ACS患者中，DAT发生支架血栓以及在ACS亚组中发生心肌梗塞的风险大于TAT组。5、DAT与TAT在安全性和有效性方面的总体比较：中风、心血管疾病死亡、全因死亡率、颅内出血等方面无显著性差异；在支架血栓、心肌梗塞发生率上，TAT优于DAT；与TAT相比，DAT的出血风险更低。结论：与TAT相比，DAT在降低总体出血率的同时增加了支架内血栓风险并且增加了43%的ASC/PCI亚组的MI发生率。之江心学评述：抗凝是房颤患者的永恒话题。当房颤患者同时合并ACS或者植入PCI后，抗凝和抗血小板治疗策略的选择常常使临床医生陷入两难。尽管年ESC房颤指南就对房颤并需要口服抗血小板药物的患者治疗策略进行了推荐，但仍然要求对患者出血和心梗或支架内再狭窄风险进行个体化评估，且治疗方案推荐级别为IIa，证据级别多为B和C级，因此其中仍需要大量的临床研究支持。诚如本研究所说，DAT方面与TAT方案相比，在减少出血风险方面的优势是可以预见的，但对支架内血栓和再次心梗风险的影响，既往研究缺乏硬终点事件评估。该荟萃研究告诉我们，DAT是可能增加患者的支架内血栓和再次心梗风险的。因此在选择治疗方案时，个体化评估尤为重要。
需要注意的是，该研究入院的四个研究无论从药物治疗方案，用药种类方面，同样存在异质性。在临床操作中，需要考虑到不同抗凝药物的临床特点和临床获益。
参考文献
GalliM,AndreottiF,PortoI,etal.Intracranialhaemorrhagesvs.stentthromboseswithdirectoralanticoagulantplussingleantiplateletagentortripleantithrombotictherapy:ameta-analysisofrandomizedtrialsinatrialfibrillationandpercutaneouscoronaryintervention/acutecoronarysyndromepatients[J].EPEuropace,,22(4):-.
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
“之江心学”往期回顾1、之江心学：“祸从口出”的房颤2、CKD4-5期患者使用ACEI/ARB，心脏肾脏结局如何？3、之江心学：瘦得快还增加房颤风险？4、之江心学:siRNA治疗！从“猎户座”开始，降脂治疗或将再进化！5、之江心学：房颤中风，但左心耳血栓溶不掉怎么办？可以直接堵！6、之江心学：“小酌怡情”？不，“小酌”诱发房颤7、之江心学：终于等到你，三尖瓣病变迎来介入治疗时代8、之江心学：新型降糖药SGLT2i可降低糖尿病患者房颤/房扑发生风险9、之江心学：左主干病变的华山论剑10、之江心学：心病还需“新药”医——Vericiguat11、之江心学：心脏脉冲电场消融——肺静脉电隔离的未来？12、之江心学：无导线左室起搏——WiSE-CRT重磅袭来13、急性冠脉综合征围术期与之江心学：从SECURE-PCI研究回顾10年间的相关进展14、之江心学：儿童左室心尖部起搏:可行性及对心室功能的长期影响15、之江心学：心力衰竭病人如何科学算命？16、之江心学：胺碘酮会致癌吗？17、之江心学：两扇心“门“同时漏风，要不要一起修
18、之江心学：运动能降低房颤和室性心律失常风险
19、之江心学：高出血风险患者植入药物涂层洗脱支架，无聚合物还是聚合物
20、之江心学：肥胖房颤患者治疗双管齐下：减肥手术导管射频消融术
21、之江心学：“孤僻”的aVR导联，居然可用于肥厚型心肌病猝死风险的预测
22、之江心学：没有特异性拮抗剂，遭遇阿哌沙班或利伐沙班相关性颅内出血怎么办？
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