本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
高血压是老年人心血管疾病中能够有效被改变的危险因素，与多种心血管事件如中风、心肌梗死、心力衰竭等密切相关。过去多项研究支持“越低越好”的高血压治疗理念，鼓励老年人积极降压。SPRINT研究指出75岁以上老年人收缩压血压从mmHg降低到mmHg，能降低34%心血管事件的发生率，然而有54%老年人需要3种以上的降压药物治疗，严重增加医疗负担及成本，降低用药依从性，并且增加多种药物不良反应的可能性。对于患有多种疾病病和血压控制不佳的老年患者，当继续降压治疗的潜在风险大于益处时，是否可以减少降压药物，目前尚无证据指导用药。
近日发表在JAMA上一项基于基层医疗中心的随机、非盲、平行、非劣效临床研究结果指出80岁以上服用多种降压药的老年患者适当减药后短期内并不影响血压控制。
该研究数据来源于英格兰南部和中部的69个基层医疗中心，入选.03.20至.09.30并随访至.01.09。受试者要求年龄为80岁或以上，收缩压基线水平mmHg，并规定至少12个月的2种或2种以上的降压药治疗，且经基层医生评估后可行减药治疗的患者。排除既往有左心室功能不全、心肌梗死或中风心衰病史、继发性高血压或无同意能力者，共纳入例，将其1:1随机分组，药物减少组根据基层医生评估减少1种药物，对照组为继续原药物治疗。研究主要终点是评估随访期12周时患者收缩压mmHg，设定非劣效值为0.9的相对风险（RR）。次要终点包括参与者维持药物减少的比例和血压、衰弱、生活质量、不良反应和严重不良事件的差异。表1.患者基线特征纳入的名患者平均年龄84.8岁，其中名（48.5%）为女性，有名（49.6%）分配至药物减少组，名（50.4%）分至对照组。降压药物种类中位数为2种（2-3），总共服用药物种类的中位数为4种（3-7）。EQ-5D-5L评估健康的5个方面:机动性、自我保健、活动、不适和焦虑/抑郁，评分从-0.（死亡）至1（完全健康）。FRAIL（虚弱）量表由5个部分组成（疲劳、抵抗、行走、减肥和疾病），评分从0（健康）到4（虚弱）。ElectronicFrailtyIndex是根据电子健康档案估计出来的，范围从0到1（健康,0-0.12;轻度,0.12-0.24;中度,0.24-0.36;重度,0.36-1.0）。主要终点显示（表2），在随访12周时，药物减少组中有名（86.4%）患者收缩压低于mmHg，对照组中有名（87.7%）患者。校正的RR为0.98（97.5%CI,0.92-∞），表明药物减少组在血压控制方面不逊于常规治疗。表2.药物减少组与对照组收缩压控制的主要终点差异基线时药物减少组平均收缩压为.4mmHg（13.1）,对照组为.85mmHg（12.3）（见表1），而12周时药物减少组平均收缩压.7mmHg（95%CI,.7-.6）,对照组为.8mmHg（95%CI,.9-.7）。校正基线后结果显示（表3），在12周时药物减少组的收缩压较对照组升高3.4mmHg（95%CI,1.0-5.8），舒张压升高2.2mmHg（95%CI,0.9-3.6）。两组在衰弱、生活质量、不良反应或严重不良事件的随访中未见明显差异。表3.药物减少组与对照组次要终点及事后分析结果对比事后分析结果显示，药物减少组比对照组患者降压药物少服用了0.63种（95%CI,?0.70-?0.56）；当分析仅局限于在随访期间维持药物减少的患者时，药物减少组的平均收缩压和舒张压较对照组明显升高4.9和3.4mmHg。此外亚组分析显示（表4），两组在收缩压控制、血压变化或维持药物减少方面，随机组和预先指定的亚组之间没有统计上显著的相互作用。但药物减少组有12名（4.3%）患者至少发生1次严重不良事件包括住院、ACS、心律失常、心梗等，对照组有7名（2.4%）患者出现，药物减少组事件数量增多原因考虑可能和药物戒断相关。表4.药物减少组与对照组常见不良反应及事件风险对比该研究结果指出，对接受多种降压药治疗的老年患者，采用降压药减少策略治疗12周时收缩压mmHg的患者比例不劣效常规治疗。之江心学评述：该研究存在一定局限性，首先基于基层医生来评估和选择服用多种降压药且减药的获益大于风险的老年患者；非盲设计意味着患者和研究人员知道治疗分配和研究终点；药物减少组患者在随访期间明显增加了预约访问及咨询，也解释了改组不良事件发生率偏高的原因。13名对照组患者随访期间减少降压药用量，研究未测量是否坚持服用剩余药物，可能影响主要终点事件；本研究随访12周，证明了药物减少对血压的短期影响，需进一步设计更长期的随访研究。非劣效性的界限是基于医生和患者讨论的可能有意义的推荐而不是先前的证据来确定的。此外，mmHg治疗阈值与英国标准一致，但美国指南呼吁更严格的mmHg的控制阈值。该研究指出在服用多种降压药的老年患者中，可在血压控制不发生实质性变化的情况下减少用药，但仍需进一步研究了解减药后的长期临床结果。该研究排除了心衰、心梗、中风等患者，且药物减少后收缩压会升高3.4mmHg，因此在临床实践中采用减药治疗时需谨慎评估潜在益处及可能增加的心血管疾病风险，根据患者个体情况决定是否行减药治疗，减药期间需密切进行临床观察。在某些情况下，更多的降压药物以达到较低的目标可能是有益的;但如在安全的情况下，降压药物越少，效果会越好。参考文献
Sheppard,J.P.,J.Burt,M.Lown,etal.,EffectofAntihypertensiveMedicationReductionvsUsualCareonShort-termBloodPressureControlinPatientsWithHypertensionAged80YearsandOlder:TheOPTIMISERandomizedClinicalTrial.JAMA,.May26;(20):p.-.10./jama..医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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