陇西县医疗保障脱贫攻坚政策解读
年，中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见指出我省存在“医疗保障脱离现阶段发展实际、负担过重”的问题后,省医保局针对医疗保障扶贫政策叠加、操作性不强的实际情况,依据国家《医疗保障扶贫三年行动实施方案》明确的标准,调整完善了全省医保扶贫政策。我县严格执行省、市医保政策，形成了在建档立卡贫困人口百分百参保的基础上,实现门诊、住院政策范围内医疗费用基本医疗保险、大病保险、医疗救助递进保障的医保扶贫政策体系。
一、参保资助
落实农村贫困人口参保缴费补贴政策,实现建档立卡贫困人口全部参保，农村贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助全覆盖。
1.建档立卡贫困人口参保率%，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率达到%,其中:因参军、就学、务工、婚姻等原因在异地参加基本医疗保险和因服刑、死亡、失联等原因无法参保的不计算在内。
2.对建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分给予定额资助,其中孤儿、特困人员、二女户，低保一类对象每人资助元，低保二类对象每人资助元，低保三类对象、低保四类对象、一般建档立卡贫困人口每人资助90元。
二、住院待遇保障
落实农村贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助倾斜政策。
1.统一基本医疗保险待遇政策。城乡居民基本医疗保险参保人员,按照国家要求的公平普惠原则享受同等基本医疗保障待遇,执行相同的起付标准、报销比例和最高支付限额。基本医保报销政策：普通人群省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为元、0元、元和元；政策范围内报销比例乡级80%、县级70%、市级60%、省级50%。建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例比普通人群提高5个百分点,所需资金统一由省级财政予以拨付。
2.大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点,取消封顶线。（1）起付线：普通人群0元；建档立卡、城乡低保、特困供养人员0元。（2）报销比例：普通人群0-1万元（含1万元）60%，1-2万元（含2万元）65%，2-5万元（含5万元）70%，5-10万元（含10万元）75%，10万元以上80%;建档立卡、城乡低保、特困供养人员0-1万元（含1万元）65%，1-2万元（含2万元）70%，2-5万元（含5万元）75%，5-10万元（含10万元）80%，10万元以上85%。
3.建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分,在确定的年度救助限额内按照不低于70%的救助比例予以医疗救助，对特殊困难的加大倾斜救助力度。对城乡低保对象、特困供养人员、孤儿和建档立卡贫困人口（含脱贫不脱政策人口）等重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规医疗费用，在年度限额内按比例给予救助，其中：特困供养、孤儿对象合规自付费用按照%的比例给予救助；城市低保全额对象和农村低保一类对象合规自付费用按照90%的比例给予救助；农村低保二类对象合规自付费用按80%的比例给予救助;城市低保差额对象和农村低保三、四类对象、建档立卡贫困人口合规自付费用按70%的比例给予救助。年度救助限额为3万元。对城乡低收入家庭按照对应城乡低保年保障标准的4倍设置起付线(城市低收入家庭元，农村低收入家庭元)，超出起付线部分的合规自付费用按70%的比例给予救助，年度救助限额为3万元。
4.分级诊疗补偿政策。分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。围绕建立分级诊疗制度，年9月8日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了意见。各地卫健（原卫生）部门就各医疗机构实施的分级诊疗病种进行了评定（乡镇卫生院50种+N，医院种+N，医院种+N，医院50种+N）。但原新农合和城乡居民基本医保将单病种定额付费的支付方式和分级诊疗病种两个概念合并实施，出现了分级诊疗病种不设起付线、按照单病种定额付费的误区。《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（试行）》于年9月1日起正式施行，通过市级统筹政策运行近两个月的情况来看，单病种定额支付对参保患者不设起付线，不利于住院率控制，加剧了基金当期收不抵支风险。同时，现行的单病种定额标准已不能满足医疗服务项目价格调整后的医疗服务成本。故对支付方式进行调整，具体如下：
（1）办理了转诊转院手续的分级诊疗病种：所有办理了异地就医备案的参保患者，均按普通住院的报销政策报销。乡镇卫生院（医院）起付线元，报销比例80%；县级（二级）医院起付线元，报销比例70%；市级（三级）医院起付线0元，报销比例60%；省级（三级）医院起付线元，报销比例50%。
统筹区外住院的，办理异地就医备案登记，享受异地就医“一站式”直接报销。
（2）未办理转诊转院手续的分级诊疗病种：按照县级（二级）医院起付线元，报销比例60%；市级（三级）医院起付线0元，报销比例50%；省级（三级）医院起付线元，报销比例30%的比例报销。
统筹区外住院的，出院自费结算后，回参保地进行手工报销，不享受异地就医“一站式”直接报销。
(3)农村贫困人口在定点医疗机构实行“一站式”即时结报。建档立卡贫困人口按照分级诊疗规定在市域内定点医疗机构就诊实行“一站式”结报,其中,对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的异地就医、意外伤害、门诊慢性特殊疾病、超过基本医保最高支付限额、生育等不能实现“一站式”即时结报的医疗费用,在规定的时限内完成费用结算。
(4)医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。医院为全国跨省异地医院，接通全国跨省异地就医直接结算系统。
（5)25种重特大疾病病种纳入医疗救助范围。儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。对重特大疾病救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付政策范围内医疗费用，在年度限额内按比例给予救助，其中：特困供养、孤儿对象政策范围内自付费用按照%的比例给予救助；城市低保全额对象和农村低保一、二类对象合规自付费用按照90%的比例给予救助；城市低保差额对象和农村低保三、四类对象、建档立卡贫困人口合规自付费用按80%的比例给予救助。年度最高救助限额标准为6万元。其他医疗救助对象暂按现行标准执行。对城乡低收入家庭按照对应城乡低保年保障标准的4倍设置起付线(城市低收入家庭元，农村低收入家庭元)，超出起付线部分的合规自付费用按80%的比例给予救助，年度救助限额为6万元。
三、门诊待遇保障
门诊统筹基金按元/年.人标准提取。其中，普通门诊费用按元/年.人限额支付，50元/年.人作为慢性特殊疾病门诊费用统筹使用。
（一）普通门诊
普通门诊费用县级定点医疗机构按50%比例报销；乡、村定点医疗机构按70%比例报销。门诊日诊疗报销不设封顶额度，年度封顶元。
（二）特殊门诊
1.经鉴定符合以下45种特殊疾病门诊费纳入报销。Ⅰ类(7种)：尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；Ⅱ类(13种)：苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)，精神分裂症，抑郁症，狂躁症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化(失代偿期)，脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；Ⅲ类(18)：高血压病(2级及以上)，脑出血及脑梗塞恢复期，风湿(类风温)性关节炎，慢性活动性肝炎(含乙丙型肝炎的抗干扰素治疗)，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁世菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；Ⅳ类(7种)：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。
2.确诊和补偿标准。门诊慢性特殊医院确诊，补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者合规费用的70％计算补偿，超过年度限额部分不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰端透析治疗)患者每人年度累计补偿封顶线元，其他疾病00元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线元，其他疾病00元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线0元。
同时患有两种以上慢性特殊疾病的，应选择报销其中一种限额最高的门诊费用，不得重复报销。
3.经办方式。慢性病特殊疾病患者向户口所在乡镇卫生院提供近三年内的住院病历复印件(要有与疾病相关的化验单、病理报告单、辅助检査报告单及影像等资料)、户口本、身份证复印件、一寸彩色照片2张，乡镇卫生院通过初审后按季度将以上资料提交县医疗保障局，县医保局组织专家审核通过后，各相关医疗机构经办人统一到城乡居民医保办公室办理门诊慢病特殊疾病卡并负责发放到患者手中。
4.遗失补办程序。患者向发卡医疗机构提出补办申请，相关医疗机构核实无误后由经办人到县医保局统一补办。
四、门诊“两病”用药报销
（一）保障对象。我县城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)参保人员中，虽然未发生靶器官损害但确诊为高血压或糖尿病（患有高血液或糖尿病，但未达到慢特病标准），需要长期门诊药物治疗的，纳入门诊“两病”专项保障范围。
（二）用药范围。门诊“两病”参保人员门诊用药范围为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品(用药目录已下发各医疗机构)，并优先选用其中甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
（三）保障待遇。参保人员“两病”门诊使用附件所列的药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。两病报销在全县定点医疗机构实行即时结报。
1.报销限额。一个年度内高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为:
高血压年度支付限额为每人元;
糖尿病年度支付限额为每人元;
同一参保人员同时患有高血压和糖尿病的，可享受年度支付限额元。
2.报销比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按60%比例支付。“两病”参保人员门诊使用乙类药品的，个人先自付10%后，剩余部分按比例报销。使用“两病”专项保障药品目录以外的药品和诊疗项目，不享受“两病”门诊用药专项保障待遇。
（四）申请方式。“两病”患者向二级（或县级）及以上公立定点医疗机构提出申请，由二级（或县级）及以上公立定点医疗机构检查确诊的“两病”参保人员，经县医疗保障局审核备案后纳入“两病”门诊用药专项保障范围。
所需资料：门诊检查认定的两病患者资料包括《陇西县城乡居民基本医保“两病”门诊用药专项保障申请表》、诊断证明（诊断书）、辅助检查单（化验单、治疗方案、检查单等）、身份证和社保卡复印件。住院检查认定的两病患者资料包括《陇西县城乡居民基本医保“两病”门诊用药专项保障申请表》、病历、出院证明、身份证和社保卡复印件。
五、谈判药品费用报销
（一）纳入目录的谈判药品
我县执行省级统一谈判药品目录共计种，其中：西药95种、中成药23种。
(二)住院使用谈判药品支付标准
参保患者在住院期间使用谈判药品由个人自付20%后再按基本医疗保险政策报销；本地、异地参保患者住院使用谈判药品均不需医保经办管理机构单独审批。住院期间使用谈判药品费用与住院费用一同结算，因特殊原因定点医疗机构允许外购的谈判药品,也应与当次住院费用一同结算。定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。
（三）门诊使用谈判药品支付标准
参保患者门诊使用谈判药品的,实行单独审批,单独结算。属于门诊慢性特殊疾病病种范围的,不挤占门诊慢性特殊疾病病种补偿限额,但不得重复享受门诊慢特病报销政策;不属于门诊慢性特殊疾病病种的，按支付比例单独结算。参保人员在特殊疾病门诊及其它相关治疗中使用谈判药品，按70%比例报销，上不封顶。
（四）谈判药品医保基金不予支付的情形
1.门诊未经审核备案使用谈药品的；
2.不符合医保限定支付范围而责任医师开具了谈判药品的;
3.不符合医保限定支付范围参保患者自行购买谈判药品的;
4.参保患者在非定点医药机构购买使用谈判药品的;
5.经责任医师评估病情不需继续使用谈判药品但参保患者仍自行购药的;
6.医保基金不予支付的其他情形。
(五)谈判药品使用实行“三定”管理
参保患者使用谈判药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”管理，符合谈判药品治疗性用药的参保患者均可在指定医药机构购药使用。
(六)谈判药品门诊申请、鉴定、审核、备案
1.购药渠道。谈判药品门诊购买包括指定医疗机构和指定零售药店购药两个渠道。
2.申请备案。参保患者出院后或经诊断可以门诊治疗用药的，患者或家属携带住院病历复印件或门诊病历及治疗方案,诊断建议(证明)书,以及专门机构特殊化验指标结果报告单。其中使用抗肿瘤靶向药物的患者,以基因检测结果为指征的,应提交具备基因检测技术资质单位出具的基因检测报告到参保地(转诊患者、本地患者、异地安置患者)或就医地(异地安置患者)医保经办管理机构办理申请、备案手续。
3.鉴定审核。经过医师鉴定、医院医保办复核后在当地医保经办管理机构审核备案，符合条件的发给《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》(范本),可享受一个年度的谈判药品医保待遇。谈判药品医保支付自《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》(范本)核发之日生效。一年后仍需继续使用谈判药品的，重新申请办理。
4.日常管理。经过审核备案后,参保患者持社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药,责任医师或执业药师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方,并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量,原则上谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。
(七)谈判药品(2种以上)用药规定
参保患者经审核使用肿瘤靶向治疗药品,原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗费用。如确需使用2种以上药品的,须由定点医疗机构指定专家审定并经医保经办管理机构审核后方可支付。
六、转诊备案管理
（一）县内符合转外就医的参保对象需向主治医师提出申请，主治医师书面向其告知转外就医报销政策及有关情况，对符合条件的填写《陇西县城乡居民转诊转院审批表》或《陇西县城乡居民双向转诊备案表》（以下简称《转诊证明》)，《转诊证明》需主治医师、医院医保经办人及其医院公章，转出医疗机构经办人员在“甘肃省城乡居民医保结算管理系统”中需做转诊转院备案；县医保局经办人员在“甘肃省城乡居民医保结算管理系统”中进行审核，并建立转诊备案台帐。转出医疗机构根据县医保局审核结果和《转诊转院》信息为患者进行异地就医直接结算备案；相关经办机构按规定政策予以结算。
（二）在县外异地居住参保对象、参保的在异地就读大学生、外地务工农民和参保对象在出差、探亲、旅游途中突发急、危、重症患者可以先按“就近就急”原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知参保地县级医保经办机构，并在7个工作日内由患者或家属凭医生开具的急诊或病重、病危通知书和相应异地证明到参保地县级医保经办机构办理异地就医直接结算备案手续。
陇西县医疗保障局
年4月
文章都看完了不点个好看吗
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